[의료보험] 국민건강보험 연혁

▒  국민건강보험법령 개관

1. 체계 및 성격

우리 헌법은 제10조에서 '기본적 인권 보장'의 원칙을 선언하고, 제34조 제1항에서 국민의 '인간다운 생활을 할 권리'를, 제34조 제2항에서는 '국가의 국민에 대한 사회보장·사회복지 증진의무'를 규정하고 있다.

여기서 ʻ인간다운 생활을 할 권리ʼ와 ʻ사회보장·사회복지 증진의무ʼ는 국가가 재정형편 등 여러 가지 상황들을 종합적으로 감안하여 법률을 통하여 구체화할 때에 비로소 실현되는 것으로(헌법재판소 결정, 93헌가14, 1995.7.21.), 국가에서는 이를 실현하기 위한 구체화된 법률로 국민건강보험법, 국민연금법, 공무원연금법, 사립학교교직원 연금법, 군인연금법, 산업재해보상보험법 및 고용보험법 등 사회보장법률을 제정하여 시행하고 있다.

또한, 국가에서는 사회보장에 관한 국민의 권리와 국가 및 지방자치단체의 책임을 정하고 사회보장제도에 관한 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 복지증진에 기여함을 목적으로 사회보장기본법을 제정하고 있는 바, 여기에서는 사회보장의 종류로 사회보험·공공부조·사회복지서비스 및 관련제도를 규정하고, 모든 국민은 사회보장에 관한 관계법령이 정하는 바에 의하여 사회보장의 급여를 받을 권리(사회보장수급권)를 가짐을 명시하고 있다.

따라서, 국민건강보험법은 사회보장 실현을 위한 헌법 및 사회보장기본법상 기본이념을 구체화하기 위한 법률로서 사회보장법률 중 사회보험법 체계에 속하며, 전 국민의무가입·보험료강제 부과 및 요양기관 강제적용 등 각 규정을 고려하여 볼 때 사법원리의 적용이 제한되는 공법으로서의 성격을 갖는다.

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2. 연혁

1963년 의료보험법이 제정되어 근로자를 대상으로 의료보험을 실시할 수 있는 근거를 마련하였으나 가입형태를 강제가입이 아닌 임의가입으로 하였기 때문에 사회보험제도로서는 제도적으로 불완전한 면이 있었고, 당시의 사회여건에도 맞지 않았으며, 그 시행령 또한 마련되지 않아 제대로 시행되지 않았다.

이에, 1976년 의료보험법을 개정하여 500인 이상 사업장의 근로자를 가입대상으로 하는 강제적인 의료보험제도가 도입되어 1977년 7월부터 시행되었는바, 이때가 사실상 우리나라 의료보험제도의 시작이라 할 수 있다.

한편, 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험제도는 별도의 법체계를 갖추고 있었는데 1977년에 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법이 제정되어 1979년 1월부터 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험이 시행되었다.

1981년에는 의료보험법을 개정하여 농어촌지역 및 도시지역 주민에 대한 의료보험 실시시기를 대통령령으로 정하고, 1988년 1월과 1989년 7월에 각각 농어촌지역과 도시지역 의료보험이 시행됨으로써 명실 공히 전국민 의료보험 제도가 마련되었다.

이와 같이 이원화된 의료보험체계에서는 의료보험이 확대 적용될 때마다 수백 개의 조합으로 관리·운영되는 방식을 유지할 것인지, 각 조합을 통합하여 단일화된 관리운영방식으로 전환할 것인지를 두고 논쟁이 계속되었다.

다양한 논의과정을 통하여 관리운영체계를 통합하는 방향으로 가닥이 잡히면서 지역의료보험과 공무원 및 사립학교교직원의료보험 통합을 골자로 한 국민의료보험법이 1997년 12월 31일 제정되어 1998년 10월부터 시행되었으며, 동 법률을 근거로 의료보험 통합관리운영기구인 국민의료보험관리공단이 설립되었다.

그 후, 1999년에는 지역·직장가입자와 공무원 및 사립학교교직원 의료보험체계 모두를 통합하는 것을 골자로 한 국민건강보험법안이 제정되어 동 법률을 근거로 지역가입자와 직장가입자 및 사립학교교직원에 대한 의료보험을 통합하여 관리하는 국민건강보험공단이 설립되어 현재에 이르게 되었다.

아울러, 그간 논란이 되어 왔던 진료비 심사의 객관성과 공정성 제고의 토대를 마련하고 건강보험 가입자 및 피부양자에게 제공되는 요양급여가 의약학적ㆍ비용 효과적으로 적정하게 행하여졌는지 여부를 포괄적으로 평가함으로써 국민의 건강을 보호하고자, 공단과 별도의 관리운영기구인 건강보험심사평가원의 설립근거가 마련되었다.

3. 건강보험사업 운영 주체

가. 구 의료보험법에서의 의료보험사업 운영주체

구 의료보험법에서 의료보험사업은 보건복지부장관이 관장하였으나 그 실시주체는 보험자(직장의료보험조합, 지역의료보험조합)로서, 보험자는 가입자에 대한 보험료부과·징수, 요양기관 지정·취소 및 요양급여비용 심사 등 여러 권한을 가지고 있었다.

보험자로부터 요양기관으로 지정받은 의료기관은 보험자를 대신하여 의료보험 가입자 등에게 요양급여를 행하고 그 비용을 지급받는 보험자의 부수적 기관의 성격을 갖고 있었으며, 요양기관이 의료보험 가입자 및 피부양자에 대한 진료 관련 비용을 허위로 청구하는 등 부당행위를 할 경우보험자는 당해 요양기관에 대한 지정을 취소할 수 있었다.

구 의료보험법에서는 보험자가 요양급여비용 심사권한을 독립성이 보장된 전문기관에 위탁할 수 있도록 규정하였는바, 보험자는 보험자단체인 의료보험 연합회에 심사를 위탁하였다.

나. 국민건강보험법에서의 건강보험사업 운영주체

국민건강보험법에서는 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가 등 업무를 수행하는 심사평가원, 국가를 대신하여 건강보험사업을 수행하는 관리운영주체로 가입자 등에 대한 자격관리 및 보험료 부과·징수 등 업무를 수행하는 공단, 가입자 등에 대한 요양급여를 담당하는 요양기관을 각각 건강보험 관리운영주체로 규정하고 있으며, 심사평가원·공단 및 요양기관은 국민건강증진이라는 국민건강보험법의 입법목적을 달성하기 위하여 대등한 당사자로서 법상 부여된 고유 업무를 수행한다.

보험사업 관리운영주체와 관련하여 현행 국민건강보험법이 구 의료보험법과 다른 점은 보험자의 요양기관에 대한 지정·취소권한 등 우월적 지위를 대등한 당사자로서의 지위로 규정하고 있다는 점이다.

심사평가원은 의료서비스 공급자인 요양기관과 의료서비스 수요자인 가입자 등을 관리하는 공단과의 사이에서 요양기관이 제공하는 의료서비스와 비용 산정의 적정성 여부에 대한 공정한심판자로서의 역할을 수행하고 있다.

※ 자료 : 2020년 건강보험심사평가원 기능과 역할

▮ 의료보험(국민건강보험) 연혁(1963.12.16.~2018.12.11.)

▪  1963.12.16. 의료보험법 제정

- 조합 임의설립(300인 이상 사업장)

▪  1964.6.5. 의료보법법시행령 제정

▪  1970.8.7. 의료보험법(1차) 개정(미실시)

- 조합강제설립주의(피용자·군인·공무원·일반자영자 대상)

▪  1976.12.22. 의료보험법 전문(2차) 개정

- 500인 이상 사업장 당연적용(공무원·교직원·군인 제외)

- 조합방식

▪  1977.1.13. 전국의료보험협의회 발기인 총회 개최

- 전국의료보험연합회 설립

▪  1977.3.12. 의료보험법시행령 전문 개정

- 500인 이상 사업장 당연적용

▪  1977.6.8. 의료보험수가 및 약가 계정 고시

▪  1977.7.11. 1종 의료보험조합(186 개소) 업무개시

- 500인 이상 사업장 의료보험 실시

▪  1977.11.28. 전국의료보험협의회 사단법인 인가

▪  1977.12.31. 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법 계정

▪  1978.8.11. 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단 발족

▪  1979.1.1. 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 업무개시

▪  1979.4.7. 의료보험법 시행령 개정 - 300인 이상 사업장 당연적용 확대

▪  1979.4.17. 의료보험법(3차) 개정 - 요양기관 강제지정

▪  1979.7.1. 300인 이상 사업장 의료보험 실시(26개 지구 공동조합 신설), 진료비 심사지급업무. 전국의료보험협의회에 일괄 위탁

▪  1980.10.31. 의료보험법 시행령 개정

- 100 인 이상 사업장 당연적용 확대

- 16인 이상 사업장 임의가입

▪  1981.1.1. 100 인 이상 사업장 의료보험 실시

▪  1981.4.4. 의료보험법(4차) 개정 - 직종·지역조합 설립근거

▪  1981.7.1. 지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구. 군위)

▪  1981.9.30. 전국의료보험협의회를 의료보험조합연합회로 개편(특수공법인)

▪  1981.l2.1 직종의료보험조합 발족(문화예술인, 이미용)

▪  1981.12.31. 의료보험법(5차) 개정

- 의료보험조합연합회에 의료보험심사위원희 설치운영

- 의료보험조합연합회에 조합간 공동사업 시형근거

▪  1982.7.1. 지역의료보험 2차 시 법사업 실시(강화, 보온, 목포)

▪  1982.12.21. 의료보험법시행령 개정

- 16인 이상 사업장 당연적용 및 5인 이상 사업장 임의적용

▪  1984.5.1. 목포에서 의약분업 시법사업 실시(8개월 시한)

▪  1984.12.1. 청주시와 청원군에서 한방의료보험 시법사업 실시

▪  1984.12.31. 의료보험 법(6차) 개정)

- 피부양자 인정범위 확대(장인·장모)

- 동일상병 180 일 급여기간을 연간 180일로 변경

- 1종, 2종 의료보험을 직장. 지역. 직종의료보험으로 용어 개정

▪  1985.12.25. 의료보험법 시행령 개정

- 표준보수월액 등급조정(53등급)

- 의원급 이하 외래진료비 본인부담정액제 실시

▪  1987.2.1. 한방의료보험 전국확대

▪  1987.12.4. 의료보험 법(7차) 개정

- 피부양자 인정범위 확대(형제·자매·직계비속의 배우자 )

- 임의계속 피보험자 제도 도입

- 의료보험조합연합회를 의료보험연합회로 명칭 변경

- 보험재정안정기금 설치 의무화

- 요양급여기간 제한에 대한 보완

▪  1988.1.1. 농·어촌 지역의료보험 실시

▪  1988.7.22. 의료보험법 시행령 개정

- 5인 이상 사업장 당연 가입

▪  1989.7.1. 도시지역의료보험 실시(전국민 의료보장 실현)

▪  1989.10.1. 약국의료보험 급여 실시

▪  1994.1.7. 의료보험법(8차) 개정

- 직장의료보험 보험료율 변경(3~8%→2~8%)

- 65세 이상 피보험자 및 피부양자 요양급여기간 연장(연간 180일→210일)

- 분만급여 대상 확대(피보험자의 배우자→모든 피부양자 )

▪  1994.8.1. 의료보험법시행령 개정

- 직장 피보험자 자격상실 후 계속 요양급여기간 연장(3개월→6개월)

- 처방전에 의하지 않은 약국 이용 본인부담율 인하(60%→40%)

- 고액보험급여비용 공동부담사업 부담금 상향조정(총보험료 수입의 10%→20%)

▪  1994.12.31. 의료보험법(9차) 개정

- 국가유공자예우등에 관한 법률을 독립유공자예우에 관한 법률 및 국가유공자예우등에 관한법률로 함.

▪  1995.8.4. 의료보험법(10차) 개정

▪  1995년부터 모든 피보험자 요양급여기간 연장(연간 180일→210일)

- 65세 이상, 등록장애인, 국가유공자등 요양급여기간 제한 폐지

▪  1995.12.29. 의료보험법시행령 개정

- 본인부담금 보상금(같은 달이 아니더라도 30일 이내 본인부담금이 50만원 초과시예도 지급)

- 1996년부터 요양급여기간 연장(연간 210일→240일)

▪  1996.1.1. 의료보험급여범위 확대

- 전산화단층촬영(C/T) 급여 실시

- 1997년부터 요양급여기간 연장(연간 240일→270일)

▪  1997.1.13. 의료보험법(11차) 개정

- 국가유공자예우등에 관한 법률을 국가유공자등예우 및 지원에 관한 법률로 함.

▪  1997.12.13. 의료보험법(12차) 개정

- 청문에 관한 조항 삭제

▪  1997.12.31. 의료보험법(13차) 개정

- 국민의료보험법 공포(1998.10.1.부터 시행)에 따른 조문 정리

- 요양급여기간 연장(연간 270일→300일)

▪  1998.2.8. 의료보험 법(14차) 개정

- 요양기관 지정취소처분 대신에 업무정지나 업무정지에 갈음하는 과징금 부과 도입 등

▪  1998.10.1. 국민의료보험관리공단 업무개시

▪  1999.2.8. 국민건강보험법 제정(2000.1.1.부터 시행)

- 질병·부상에 대한 예방·재활 확대

- 보험자의 단일화(국민건강보험공단)

- 심사평가기관의 신설(건강보험심사평가원)

- 요양급여비용의 '계약제’ 도입

▪  1999.12.31. 국민건강보험법 개정

- 직장·지역 가입자의 한시적 보험재정 구분계리

- 국민건강보험법의 시행 연기(2000.7.1. 시행)

▪  2000.7.1. 국민건강보험법 시행 및 의약분업 실시

- 건강보험심사평가원 설립

▪  2001.5.24. 국민건강보험법 개정

- 의료보호법이 의료급여법으로 제명 변경에 따른 조문정리

▪  2002.1.19. 국민건강보험재정건전화특별법 제정(2002.7.1. 시행) 및 국민건강보험법 개정

- 재정의 구분계리 기한을 2003.6.30.까지로 연장

▪  2002.12.18. 국민건강보험법 개정

- 요양급여의 대상여부에 대한 확인신청제도 신설

- 의약품대금의 직접지불제도 삭제

▪  2003.7.1. 재정통합

- 구분계리했던 직장과 지역재정을 동합함

▪  2003.7.29. 국민건강보험법 개정

- 보험사업자의 보험금 지급내역자료 요청 가능토록 함

- 국가 등이 제공하는 자료에 대한 사용료 및 수수료 면제규정 신설

▪  2003.9.29. 국민건강보험법 개정

- 한국희귀의약품센터(Korea Orphan Drug Center)를 요양기관에 포함

▪  2004.4.30. 국민건강보험법 개정

- 현역병 등 군병역의무자 요양급여 실시

▪  2004.7.1. 국민건강보험법 개정

- 본인부담상한제 실시

▪  2005.1.27. 국민건강보험법 개정

- 공단이 국세청을 통하여 가입자의 소득 또는 보수의 성실신고 유도

▪  2005.7.13. 국민건강보험법 개정

- 교도소 등 수용시설의 수용자에 대한 요양급여 실시

▪  2006.10.4. 국민건강보험법 개정

- 국민건강보험료 부과 및 면제대상 월의 산정

- 전자고지 제도

▪  2006.12.30. 국민건강보험법 개정

- 보험료 부과기준의 등급제 폐지하고. 취약계층에 대한 보험료 경감을 확대

▪  2007.12.14. 국민건강보험법 개정

▪  2008.3.28. 국민건강보험법 개정

- 건강보험증 제시의무 완화(주민등록증, 운전면허증 등으로 대체 가능)

- 납부능력 없는 미성년자의 지역보험료 연대납부의무 면제

- 가산금의 조정 및 환급금 지급 시 이자 가산 규정 산설

- 업무정지처분 효과의 승계

- 행정처분 확정된 일부 요양기관의 위반사실의 공표근거 조항 마련

- 포상금의 지급근거 마련

- 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 제66조의2 제1항 제4호 개정(국가유공자의 유족 또는 가족의 범위를 양성평등원칙에 부합하도록 개선 및 국가유공자 등이 국가로부터 받은 대부금(貸付金) 으로 취득한 부동산의 양도·담보 등을 금지하는 규정을 삭제하여 국가유공자 등의 사유재산권에 대한 보호를 강화 등)

▪  2009.5.21. 국민건강보험법 개정

- 국민건강보험공단의 업무에 「국민연금법 「고용보험 및 산업재해 보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 및 「임금채권보장법」에 따라 위탁받은 사회보험료 징수업무 추가

- 국민건강보험공단의 회계를 국민건강보험사업과 징수위탁 근거법에 따라 위탁받은 국민연금사업·고용보험사업·산업재해보상보험 사업·임금채권보장사업을 구분 계리

- 동일한 사업장의 사용자가 2명 이상인 경우 건강보험료 연대 납부의무 근거 마련

- 국민건강보험공단이 징수한 사회보험료 등의 금액이 징수하여야 할 총액에 부족한 경우 각 사회보험에 배분하여 납부 처리하는 기준 마련

- 이 법 시행 전에 6개월 이상 사회보험료 징수업무를 시험 운영

▪  2010.3.22. 국민건강보험법 개정

- 「석면피해구제법」에 따른 위탁업무 근거 산설

▪  2010.6.10 국민건강보험법 개정

- 「동산·채권 등의 담보에 관한 법률」 제정에 따른 관련 조항 용어 정리

▪  2011.12.31. 국민건강보험법 전부 개정

- 소득월액 산정 방법 등 구체화(직장가입자의 보수 외 소득을 기준으로 소득월액보험료를 부과·징수)

- 보험료 체납자의 인적사항 공개 절차 등

- 재외국민 및 외국인 피부양자의 요건

- 요양기관의 시설·장비인력 현황 산고 의무 부과

▪  2013.5.22. 국민건강보험법 개정

- 요양급여비용 계약체결 시기 조정

- 보험료 납부 연장제도 법적 근거 마련

▪  2014.1.1. 국민건강보험법 개정

- 리베이트와 관련된 약제에 대해서 요양급여대상으로 적용하는 것을 정지 및 제외할 수 있도록 하고, 약제를 요양급여대상에서 적용 정지 또는 제외 시 국민건강에 심각한 위해를 초래할 것이 예상될 때에는 과징금 처분으로 대체할 수 있도록 함

- 사립학교 직원을 제외한 교원에게만 국가가 보험료의 일부를 부담 하도록 함

- 건강보험분쟁조정위원회 위원수를 확대하고, 분쟁조정위원회에 사무국을 신설함

▪  2014.5.20. 국민건강보험법 개정

- 사무장병원 및 면허대여 약국에 대하여 국민건강보험공단이 요양 급여비용의 지급을 보류할 수 있는 근거를 마련함

- 국민건강보험공단이 현금으로 지급하는 보험급여를 받는 수급자의 신청이 있는 경우에는 별도의 보험급여수급계좌로 해당 급여를 입금하도록 하고, 금융기관은 이 법에 따른 급여만이 보험급여수급계좌에 입금되도록 관리하며, 보험급여수급계좌의 예금채권은 압류 금지 대상으로 규정함

- 국민건강보험료 카드 납부제도에 대한 법적 근거를 마련하고, 납부 대행기관이 납부의무자로부터 납부수수료를 받을 수 있도록 함

- 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 국가, 지방자치단체 등에 대하여 업무와 관련하여 요청할 수 있는 자료의 유형을 명확 하게 규정함

▪  2016.2.3. 국민건강보험법 개정

- 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획을 수립하고 매년 종합계획에 따른 연도별 시행계획을 수립, 시행하며, 관련 사항을 국회에 보고하도록 규정

▪  2016.3.22. 국민건강보험법 개정

- 건강보험재정에 대한 정부지원 기간을 1년 연장

- 선별급여 요건 및 평가에 관한 사항과 요양기관 선별급여 관리에 관한 사항 선설

- 선별급여는 요양급여비용의 본인일부부담금을 달리 설정할 수 있는 근거 마련, 현재 시행 중인 요양급여비용 본인부담상한제의 안정 적인 운영을 위한 법적 근거 마련

- 재외국민 및 외국인의 건강보험 가입 요건 및 보험료 부과、징수에 관한 사항 규정

▪  2017.2.8. 국민건강보험법 개정

- 국민건강보험공단의 예방사업 목적과 기본방향 구체화

- 건강보험료 등을 납부하는 자의 산용카드 등을 이용한 납부금액 상한선 폐지

▪  2017.4.18. 국민건강보험법 개정

- 건강보험료 부과체계 불형평성 문제와 재원 고갈문제 및 미성년자에 대한 건강보험료 부담문제를 해결하기 위하여 저소득 지역가입자 에게 적용되던 평가소득 폐지 등 현행제도 개선·보완

▪  2018.1.16. 국민건강보험법 개정

- 국민건강보험공단이 「재난적의료비 지원에 관한 법률」에 따라 재난적의료비 지원사업에 출연금을 출연할 수 있도록 근거 마련

- 임의계속가입자 인정 요건을 완화하여 임의계속가입제도 적용대상 확대

▪  2018.3.27. 국민건강보험법 개정

- 「약사법」 제47조 제2항을 위반한 리베이트 약제에 대한 제재처분으로 요양급여비용 상한금액 감액 처분 도입

- 압류 진행시 소액금융재산에 대한 압류 금지 사실 등이 기재된 통보서 발송, 건강보험료 3회 이상 체납한자에게 분할납부 신청 절차·방법 등을 안내하도록 규정

▪  2018.12.11. 국민건강보험법 개정

- 가입자 또는 피부양자가 신청할 경우에만 건강보험증을 발급하여 건강보험증 발급교부 예산 절감

- 의사 등이 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하는 방문요양급여 신설

- 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자로 건강검진의 대상 확대