제1조(목적) 이 훈령은 군보건의료기관 내 의무기록의 작성, 보관, 대출 등의 관리와 기타 의무기록에 관한 제반 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다.
제2조(정의) 이 훈령에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. '군 의무기록'(이하 ‘의무기록’이라 한다) 이라 함은 군보건의료기관에서 환자의 질병에 관계되는 정보와 진단, 치료를 위해 시행한 모든 진료내용을 기록한 문서(전자의무기록포함)를 말하며 다만, 진단, 치료와 무관한 단순 행정이나 보급문서는 제외한다.
2. '전자의무기록(Electronic Medical Records)'이라 함은 군보건의료기관에서 환자의 진료에 관한 각종 정보 즉, 환자의 질병과 관련된 모든 사항과 의료기관이 환자에게 제공한 검사, 치료 및 그 결과에 관한 일체의 기록이 전자서명을 포함한 전자적 형태로 입력, 저장된 정보를 말한다.
3. '국방의료정보체계(DEMIS; Defense Medical Information System)' (이하 'DEMIS’라 한다.)라 함은 군내에서 생성되는 모든 의료 관련 정보들을 통합하여 관리하는 정보관리시스템을 말하며 군내에서 생성되는 전자의무기록, 예방의무 활동, 각종보건통계 등을 모두 포함한다.
4. '공인전자서명'이라 함은 공인 인증기관의 인증서를 발급받아서 전자의무기록상에서 사용하는 공인 인증된 전자서명을 말한다.
5. '영상의학 자료'라 함은 일반 단순촬영 필름, CT, MRI 등 특수 촬영 필름, CD, 테이프, 컴퓨터에 내장된 영상, 진료에 관련된 외부 위탁필름 및 PACS 영상자료 등 방사선과(영상의학과)에서 촬영한 일체의 필름과 (동)영상물을 말한다.
6. '영상저장전송시스템(PACS: Picture Archiving Communication System)' 라 함은 검사·진단 영상들을 디지털 상태로 저장하고 이를 데이터베이스로 관리하며, 의료기관내에 설치된 초고속 통신망을 통하여 전송함으로써 의료진이 필름 대신에 병원 내에 설치된 컴퓨터에서 언제든지 필요한 의료영상들을 조회할 수 있도록 지원하는 포괄적인 디지털 영상 관리 및 전송시스템을 말한다.
7. '개인정보'라 함은 개인에 대한 정보로서 성명·주민등록번호 등에 의하여 당해 개인을 알아볼 수 있는 부호·문자·음성·음향·영상 등에 관한 정보(당해 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없는 경우에도 다른 정보와 용이하게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함 한다)를 말한다.
8. '입원'이라 함은 군병원 입원뿐 아니라 사단급(해군 함대급, 공군 단급 이상 부대 등을 포함한다. 이하 같다.) 이하 의무시설의 입실을 포함한다.
제3조(적용범위) 이 훈령은 합동참모본부, 각 군 및 국방부 직할기관과 그 소속 군보건의료기관에 적용한다.
제2장 의무기록관리
제4조(의무기록심의위원회 설치 및 운영) ① 국군의무사령부에 의무기록심의위원회를 설치, 운영하여야 하며, 위원회 구성 시 위원장은 보건운영처장으로 하고, 의사, 간호사, 전산직, 보건의료정보관리사를 필수위원으로 선정하되 그 외 구성과 운영에 필요한 세부사항은 국군의무사령관이 정한다.
② 각 군병원장은 의무기록관리위원회를 설치, 운영하여야 하며 구성 및 임무는 의무기록심의위원회와 동일하며 의무기록관리위원회에서 심의 의결된 사항을 의무기록심의위원회에 보고 및 건의한다
③ 의무기록심의(관리)위원회 임무는 다음과 같다.
1. 의무기록(전자의무기록포함) 서식의 생성, 변경, 삭제 심의
2. 전자의무기록 사용인증
3. 전자의무기록 접근권한(입력, 조회, 출력) 부여
4. DEMIS 상 한국표준질병사인분류 코드, 국제의료행위분류 코드 관리
5. 의무기록 폐기 심의
6. 기타 의무기록관리에 필요한 사항
④ 제3항 제5호의 폐기 심의 대상은 영구보관 이외의 의무기록 또는 개인정보가 불분명하여 이관이 불가능한 의무기록에 한한다.
제5조 <삭제>
제6조 <삭제>
제7조(의무기록의 작성 원칙) ① 모든 의무기록에는 환자의 인적사항(원 소속, 계급, 군번, 환자명, 주민번호 또는 성별·나이), 등록번호, 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과에 대한 모든 정보를 정확하게 작성해야 하며 서식지별로 날짜 및 작성자의 서명이 반드시 있어야 한다.
② 의무기록 작성자는 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 필수적 작성자로서 직접진료를 행하는 자
가. 의사
나. 간호사
다. 간호조무사(사단급 이하)
라. 기타 직접 진료를 행하는 자
2. 임의적 작성자로서 특정의료직 종사자
가. 사회사업사
나. 영양사
다. 기타 특정의료직에 종사하는 자
③ 기록에 사용하는 용어는 공인된 의학용어를 사용하되 최종진단명은 약어를 사용해서는 안 된다.
④ 질병분류는 통계청에서 발행한 한국표준질병사인분류(KCD) 최신판에 따르며 수술 및 처치, 특수검사분류는 국가가 정한 분류기준에 따른다.
⑤ 의무기록은 한글로 작성함을 원칙으로 한다. 다만, 진료기록과 간호기록 등의 기재내용 중 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 외국어로 기재할 수 있다.
제8조 <삭제>
제9조 <삭제>
제10조 <삭제>
제11조 <삭제>
제12조 <삭제>
제13조(의무기록의 대출) ① 의무기록은 법원의 명령에 의한 경우를 제외하고는 원외 대출을 할 수 없다.
② 의무기록의 원내 대출은 다음의 경우에만 가능하다. 다만, 수기의무기록에 한해서만 대출이 가능하며 전자의무기록(스캔자료 포함)은 DEMIS를 이용해서 직접 검색하여 열람하도록 할 수 있다.
1. 환자진료
2. 의사들의 집담회
3. 진단서 작성
4. 진료비 청구 시 참고
③ 의무기록부서장은 의무기록의 분실 방지 및 효율적인 의무기록관리를 위해 대출신청서를 사용하여 대출관리를 한다.
④ 의무기록부서장은 대출을 한 날로부터 7일 이내에 의무기록을 회수하여 의무기록보관소에 보관하여야 한다. 다만, 제1항에 따른 대출신청자가 대출기간을 연장하고자 하는 경우에는 다음 각 호의 범위 내에서 의무기록부서장의 사전허가를 얻어야 한다.
1. 연장횟수 : 1회
2. 연장기간 : 3일 이내
제14조(전자의무기록의 조회 및 출력) ① 전자의무기록은 출력을 하지 않으며, 조회를 원칙으로 한다.
② 의무기록심의위원회는 전자의무기록에 대한 사용인증을 할 수 있다. 다만, 당해 군보건의료기관의 업무담당자에게 전자의무기록에 대한 사용인증을 하는 경우에는 각 병원장 또는 각 군 의무실장에게 사용인증에 대한 권한을 위임하여 시행하도록 할 수 있다.
③ 다음 각 호에 해당하는 자는 전자의무기록을 조회할 수 있다. 다만, 정신건강의학과, 산부인과 의무기록의 경우에는 제4호를 적용하지 아니한다.
1. 직접 진료와 관련이 있는 자(다만, 정신건강의학과, 산부인과 진료의 경우는 의사, 간호사 등 직접 관련 의료인으로 한정한다.)
2. 의무기록 검토가 주요 업무인 의무기록담당자
3. 건강보험청구담당자
4. 기타 전자의무기록 조회권한이 부여된 자
④ 제3항에 따른 전자의무기록 조회권자가 전자의무기록을 조회하는 경우에는 조회시마다 열람이력 관리체계에 의하여 열람자, 열람일시, 열람용도, 열람소요시간 등이 자동적으로 기록되어야 한다.
⑤ 다음 각 호의 자는 전자의무기록을 출력할 수 있다. 다만, 사단급 이하 의무대의 경우에는 의무대장이 전자의무기록을 출력할 수 있고, 의무대장은 필요한 경우 별도의 지정자에게 출력권한을 위임할 수 있다.
1. 의무기록담당
2. 건강보험청구담당. 다만, 보험청구대상 환자의 기록에 한함.
⑥ 전자의무기록에 접근하고자 하는 자는 의무기록심의의원회의 심의·의결을 거쳐야 한다.
⑦ 병사가 전자의무기록에 접근하고자 하는 경우에는 제6항에 따라 의무기록심의위원회의 의결을 거쳐 전자의무기록의 접근권한을 부여받은 병원장의 위임을 받아야 하고, 이에 대한 교육 및 관리책임은 담당과장 및 처장에게 있다.
⑧ 다른 법령에 따라 타 기관이 전자의무기록에 접근하여야 하는 경우에는 업무담당자의 데이터 접근내역이 자동으로 기록되어야 한다.
제15조(퇴원처리 후·외래·응급 진료일 이후 전자의무기록의 작성) ① 전자의무기록은 퇴원 전·외래·응급 진료당일에 작성의사가 완성하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 퇴원처리 후 전자의무기록을 불가피하게 신규 및 추가 작성하여야 할 필요가 있을 때에는 환자가 퇴원한 날로부터 15일 이내에 DEMIS 상에서 미비기록, 진단명에 대한 신규작성 및 추가 작성을 할 수 있다. 이 경우 신규 및 추가 작성일에 대한 이력이 남아야 하며 기록삭제는 할 수 없다.
② 제1항에 따라 의무기록을 작성한 의사는 환자가 퇴원 한 날로부터 15일이 지난 경우 및 외래·응급 진료일 이후 전자의무기록, 진단명의 작성이 필요한 경우에는 DEMIS 내 의무기록 정정상신서를 작성하여 지휘계통을 통해 결재 후 추가 및 정정하여야 한다.
③ 제1항의 작성의사는 전자의무기록의 작성이 필요함에도 불구하고 제1항 및 제2항에 따르지 아니하고 수기로 수정하여 스캔 후, 저장하는 방식으로 전자의무기록을 수정하여서는 아니 된다.
제16조(전자의무기록의 접근승인 절차) ① 각 군보건의료기관은 직책별 사용 권한 범위를 지시문에 명시하고 간부는 보직과 동시에 해당직책의 사용 권한을 부여한다. 이 때 사용자 등록 신청 및 서약서 집행 등은 DEMIS 관리규정에 따른다. 특정임무 수행을 위하여 제한적 또는 일시적으로 전자의무기록에 대한 접근이 필요할 때에는 의무기록심의위원회의 승인을 득하여야 한다.
② 전자의무기록을 사용하는 모든 사용자의 사용기록은 서버의 로그 파일 및 별도 관리체계 하에서 모든 기록이 유지, 관리 되도록 한다.
③ 전자의무기록에 접근을 승인받은 모든 사용자는 다른 법령에서 규정된 경우를 제외하고는 전자의무기록을 통해서 알게 된 의료정보를 타인에게 제공하거나 발표하지 못한다는 내용이 포함된 정보누설 금지 서약서를 작성하여야 한다. 서약서 양식은 국군의무사령부 보건운영처에서 제작하고, 서약서 작성은 각 부대장 책임 하에 관리한다.
④ 의무기록실 소속 보건의료정보관리사는 의무기록심의위원회의 의결을 거쳐 접근권한을 부여받은 병원장의 위임을 받아서 DEMIS 내 상병코드, 수술 및 처치코드에 대한 입력, 수정을 할 수 있으며 그 이력을 유지, 관리되어야 한다.
제17조(공인전자서명 관리) ① 공인전자서명 가입자는 자신의 전자서명생성정보(개인키)를 안전하게 생성, 보관 및 관리하며 분실, 훼손, 또는 도난·유출되지 않도록 적절한 조치를 취하여야 하며, 그러한 위험을 인지한 때에는 지체 없이 소속 전산실로 신고하여야 한다.
② 전산실의 장은 신고를 접수한 즉시로 해당 가입자의 사용권한을 중시시켜서 부적절한 접근을 막아야 한다.
제18조(의무기록의 열람 및 사본교부) ① 의무기록의 열람 및 사본교부는 「의료법」제21조 제1항 및 제2항, 제3항 각 호와 「의료법 시행규칙」 제13조의3에 의하며, 신청시 구비서류는 별표 제3호와 같다.
② 의무기록사본은 진료를 시행한 군보건의료기관이 아니더라도 민원인이 원하는 다른 군보건의료기관에서 발급이 가능하며 절차는 다음 각 호에 의한다.
1. 전자의무기록
가. 전자의무기록 사본은 민원인이 발급받기 원하는 모든 군보건의료기관에서 발급이 가능하다. 다만, 다른 군보건의료기관의 전자의무기록 출력권한은 의료정보 유출을 방지하기 위하여 발급을 담당하는 보건의료정보관리사 또는 발급업무 지정(담당)자에게만 최소한으로 부여한다
나. 발급기관은 발급 군보건의료기관 직인을 사용하여 처리한다
2. 종이의무기록
가. 종이의무기록을 보관하고 있는 군보건의료기관은 종이의무기록을 복사한 사본을 등기우편을 이용하여 민원인이 발급을 희망하는 군보건의료기관으로 송부한다. 종이의무기록을 보관하고 있는 각 군 기관에서 직접 교부시는 신분 확인 후 가능하다.
나. 사본 발급 후 신분확인 서류는 발급한 군병원이나 각 군 기관에서 별도 관리한다.
3. 공통사항
가. 의무기록 사본발급 민원접수는 인터넷 민원 등으로 가능하며 민원을 접수한 기관에서는 의무기록을 보관하고 있는 군보건의료기관과 각 군 기관에 내용을 통보하여 발급이 가능하도록 조치하여야한다. 이때, 「의료법 시행규칙」 제13조의3 제5항 제1, 2호에 따라 휴대전화를 통한 본인인증 등 본인확인기관에서 제공하는 본인확인 방법, 공인전자서명 또는 공인인증서를 통한 본인확인 방법으로 요청자의 본인확인이 가능해야 한다.
나. 의료기관 폐지(부대해체)등의 이유로 타 의료기관의 의무기록을 승계받은 경우에는 제19조 8항에 따라 승계받은 기관에서 사본발급이 가능하다.
③ 의무기록 사본 발급시 매 사본마다 "원본대조필"을, 사본발행 표지에는 발급기관직인, 사본발행부여번호, 의무기록번호, 발급용도, 발급일자, 발급 신청자, 발급담당자를 표기하여야 하고 사본 발급 대장을 유지, 보관하여야한다.
④ 의무기록의 열람, 복사 시에 작성된 신청서와 구비서류는 해당 의무기록에 첨부하여 보관하며, DEMIS 이용 시에는 스캔하여 보관한다.
제19조(의무기록의 보관, 보존 및 이관) ① 군보건의료기관장은 환자를 민간 의료기관에 이송하는 경우에 진료기록 사본을 송부(이송)하여야 한다.
② 의무기록부서장은 의무기록을 의무기록부서에서만 보관, 관리하여야 하며 의무기록부서 이외의 곳으로 대출될 때에는 반드시 그 위치를 확인할 수 있도록 해야 한다. 단. 전자의무기록은 서버로 국군의무사령부 체계담당 부서장 책임 하에 서버실에서 보관한다.
③ 의무기록 보관실 출입은 의무기록부서 직원 및 병원장(부대장)이 권한을 인정하는 직원만이 할 수 있다.
④ 병원장(부대장)은 의무기록 보관실은 보존 상태를 양호하게 하기 위해서 항온, 항습 장치를 갖추어야 하며 의료기관평가 기준에 적합한 화재방지장치, 잠금장치 등을 설치하여 안전하게 관리하여야 한다.
⑤ 군보건의료기관장은 진료가 종결된 의무기록(단, 일반신검자료, 스캔 완료한 기록은 제외한다.)을 병원급에서는 10년간, 사단급 이하 군보건의료기관에서는 2년간 자대 보관 후 각 군(기관)의 기록물관리기관으로 이관하고, 각 군(기관)에서는 10년이 지난 의무기록에 한해서 보존매체에 저장하여 영구 보존한다[별표 제4호]. 이때, 필수적으로 사본을 만들어 예기치 않은 매체파손에 대비해야하며 군인, 군무원 외의 자의 의무기록은 법적보관연한인 10년간만 보관 후 폐기한다.
⑥ 군보건의료기관장은 DEMIS에 수록된 전자의무기록을 국군의무사령부 통합서버에 영구 보관하며 DEMIS를 통합 관리하는 국군의무사령부는 생성된 전자의무기록의 백업저장장비 시스템을 갖추어야 하며, 출입통제구역 등 통제시설에 보관한다.
⑦ 군보건의료기관장은 DEMIS에 스캔 입력되어 있는 종이 의무기록은 10년간 보관 후 폐기하고, 군 PACS에 저장한 외부 영상의학자료는 5년간 보관 후 폐기한다. 다만, 폐기 전에 의무기록심의위원회의 의결을 반드시 거쳐야만 한다.
⑧ 군보건의료기관이 폐지(부대해체) 될 경우는 의무기록 등을 해당 군이 지정하는 군보건의료기관(군병원, 의무대)으로 승계하며, 국직부대 군보건의료기관 해체 시에는 의무사령관이 지정하는 군보건의료기관으로 승계한다. 다만, 전자의무기록은 국군의무사령부 내 서버에 영구 보관한다. 이 경우 의무기록(전자의무기록 포함)은 승계받은 군보건의료기관이 생산한 의무기록에 준해서 관리 및 보존한다.
⑨ 군보건의료기관에서 소속 군(기록물관리기관)으로 의무기록을 이관 시 군보건의료기관의 장은 "의무기록인계인수서"를 작성하고, 인계인수책임자가 상호간에 서명·날인하여 인계인수한 후 영구 보존해야 하며, "의무기록인계인수서" 에는 환자의 등록번호·소속·군번·계급·성명·입원기간·의무기록의 종류별 매수 및 이관일자· 의료기관명 등이 기록되어야 한다.
⑩ 훈련 간 발생(생성)되는 의무기록은 실제 의무기록이 아니므로 훈련 종료 후 병원 자체 내에서 삭제 할 수 있으며, 보험청구 등을 목적으로 의무기록 사본을 보관한 경우는 이관대상에 포함되지 않으며 보존기한 경과 후 파기 할 수 있다.
⑪ 군보건의료기관장은 모든 의무기록을 10년 보관 후 저장매체로 전환하여 영구보존하여야 하며 전자의무기록의 경우는 백업자료를 반드시 생성하여 보존해야 한다. 다만, 군보건의료기관에 제출된 민간의료기관 의무기록사본은 스캔 후 해당 환자에게 돌려주거나, 환자 동의 후 폐기한다.
⑫ 사단급 이하 군보건의료기관에서 의무기록을 폐기하고자 할 때에는 각 군 의무실의 심의를 거쳐야하며 폐기대상은 제4조 제4항에 해당되는 의무기록에 한한다.
제19조의2(해외파병부대 의무기록의 보존 및 이관) ① 해외파병부대 의무기록 담당자는 해외파병부대 의무기록(현지 민간인 및 외국군 포함)을 현역, 군무원인 경우는 외국 의료기관 의무기록까지 포함(공무상 상병으로 외국의 군 혹은 민간 의료기관에서 진료 시 발생한 의무기록은 복사본을 인수하여 병상일지에 합철)하여 각 차수(진) 교대 시 각 차수(진)별 의무요원 중 지휘관 및 최선임자 책임 하에 사단DEMIS에 스캔입력 후 이관하고, 현지 민간인 및 외국군인 경우는 마지막 철수 시 복귀 부대장 책임 하에 이관한다. 이관 시 합참의장의 지휘감독을 받는 합동부대는 합동참모본부 기록물관리기관에 이관하고, 그 외는 해당 군 기록물관리기관에 이관하여 영구 보존한다. 다만, DEMIS 내 전자의무기록은 국군의무사령부 내 서버에 영구보관하며, 상기 외국 의료기관 의무기록사본은 스캔하여 DEMIS에 함께 저장하여야 한다.
② 해외파병부대 의무기록 이관 책임자는 기록물관리기관으로 해외파병부대 의무기록을 이관한 후 15일 이내에 합동참모본부 인사·의무계획과장에게 이관 근거를 문서로 보고하여야 한다.
③ 해외파병부대 의무기록 중 현역이 아닌 환자(예비역, 민간인, 해외파병부대에서 진료한 현지인 및 외국인 등)의 의무기록 보존 방법은 현역과 동일하다. 다만, 의무기록 이관 전에 환자 본인에게 필요한 의무기록을 복사해 주어 진료의 연속성을 보장할 의무가 있다.
제3장 행정사항
제20조(진료의 연계성 유지) 당해 군보건의료기관에 입원경력이 있는 환자가 재입원·반복입원 또는 외래 진료 시 과거의 입원기록(병상일지)을 찾아서 연계성 있는 진료를 제공한다.
제21조(서식 사용 및 지원) ① 국방부 서식이 없는 경우는 육군서식을 사용한다.
② 각 군 및 국방부직할기관에서는 필요한 경우 국방부 서식 또는 육군서식 이외에 자체 서식을 사용할 수 있다.
제22조(관리책임자 임명) ① 군보건의료기관의 장은 의무기록의 분실·누락·훼손을 방지하기 위하여 관리책임자를 보직과 동시에 '정' '부'로 임명하되, 진료개시부터 진료종결까지의 관리책임자와 진료종결 후의 관리책임자를 구분하여 임명한다.
② 육군 기록정보관리단장, 해군 역사기록단장, 공군역사기록단장은 군보건의료기관으로부터 인수한 의무기록의 분실·누락·훼손 및 배열착오를 방지하기 위하여 의무기록 관리책임자를 두어야 한다.
제23조(인력조정 등) 각 군 참모총장 및 국군의무사령관은 필요한 경우 소속기관의 의무기록관리 책임자 임명 등에 따른 인력조정, 보관 장소 확보 등의 조치를 취할 수 있다.
제24조(재검토기한) 국방부장관은 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 훈령에 대하여 2020년 1월 1일 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
