[4대보험] 산재보험 가입대상·가입해지·보험급여 등 관련 안내

□ 산재보험

Ⅰ. 가입대상

■ 사업장

◎ 사업장 적용대상

￭ 당연적용(의무가입)대상

∙ 일반사업장 : 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장 ※ 다만, 농업, 임업(벌목업 제외), 어업, 수렵업 중 법인이 아닌 경우 5인 이상

∙ 건설공사 : 규모 및 금액에 관계없이 모든 공사현장

￭ 임의적용가입대상 : 산업재해보상보험법의 당연적용 대상 사업이 아닌 사업으로 가입여부가 사업주의 의사에 일임되어 있는 사업(근로복지공단의 승인 필요)

￭ 적용제외대상

∙ 사업의 위험율ㆍ규모 및 장소 등을 고려 대통령령으로 정하는 사업- 농업·임업(벌목업은 1인 기준) ·어업 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로서 상시근로자수가 5명 미만인 사업- 가구 내 고용활동- 다른 법령에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업(공무원재해보상법, 군인연금법, 선원법·어선원 및 어선재해보상보험법 또는 사립학교교직원연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업)

◎ 사업장 최초가입 신고

￭ 처리기관 : 근로복지공단 관할지사

￭ 신고의무자 : 사업주

￭ 신고기한 : 보험관계가 성립된 날부터 14일 이내

￭ 신고서류 : ① 보험관계성립신고서(보험가입신청서) ② 근로자 고용신고서(산재) 및 피보험자격취득신고서(고용) * 보험료신고서(건설업 등의 자진신고 사업장에 한하여 근로복지공단에 제출)

￭ 첨부서류 : 근로자 과반수 동의서(고용보험 임의적용시)

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 >사업장 >사업장성립신고에서 신고

￭ 유의사항 : 산재보험은 접수일자에 의해 사업주에게 벌과금적 성격의 징수금이 부과될 수 있으므로 민원접수증 보관 필요(인터넷 접수 시 접수증 출력 가능)- 지연신고 기간 중 발생한 재해는 지급결정된 보험급여액의 50%를 사업주에게 별도 징수함- 임의가입 사업장의 산재보험 혜택은 접수한 날의 다음날 이후 발생한 재해부터 받을 수 있음

■ 사업장가입자

◎ 사업장 가입자(근로자) 적용대상 안내

￭ 적용대상 : 근로기준법에 따른 근로자

￭ 제외대상 : 공무원재해보상법, 군인연금법, 선원법ㆍ'어선원 및 어선재해보상보험법' 또는 사립학교교직원연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 자

◎ 사업장 가입자(근로자) 취득신고 안내

￭ 처리기관 : 근로복지공단 관할지사

￭ 취득시기

① 산재보험이 적용되는 사업장에 고용된 날

② 산재보험 적용제외 근로자였던자가 산재보험의 적용을 받게 된 경우에는 그 적용을 받게 된 날

③ 보험관계성립일 전에 고용된 근로자의 경우에는 그 보험관계가 성립한 날

④ 사업종류 변경으로 자진신고 대상사업에서 부과고지 대상 사업장으로 변경된 경우 변경된 날

⑤ 해외파견자가 국내 성립된 부과고지 사업장으로 복귀하는 경우 복귀한 날

⑥ 특수형태근로종사자가 고용관계가 변동되어 일반 근로자가 되는 경우 일반근로자가 된 날

⑦ 산재보험 고용정보신고제외자가 고용관계가 변동되어 신고 대상이 되는 경우 신고 대상이 된 날

⑧ 산재보험 적용제외 사업장이 적용사업장으로 변경되는 경우 보험관계가 성립한 날

￭ 신고기한 : 사유 발생일이 속하는 달의 다음달 15일까지

￭ 신고서류 : 근로자 고용신고서

￭ 첨부서류 : 해당없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 가입자 > 자격취득신고에서 신고

￭ 유의사항

- 부과고지 대상 사업장만 신고(건설업 및 벌목업 사업장은 신고대상이 아님)

- 일용근로자는 다음달 15일까지 근로내용확인 신고서를 제출

Ⅱ. 가입해지

■ 사업장

◎ 사업장 탈퇴신고

￭ 처리기관 : 근로복지공단 관할지사

￭ 신고대상

① 사업의 폐지 또는 종료

② 보험계약의 해지신청(임의가입사업)

※ 근로자를 고용하지 아니하게 된 때에는 그 날부터 1년의 범위 안에서 근로자를 사용하지 아니한 기간 동안에도 보험에 가입한 것으로 봄

￭ 탈퇴일

① 사업이 폐지 또는 종료된 날의 다음 날

② 보험계약해지를 신청하여 승인을 얻은 날의 다음날(성립신고년도가 종료된 임의가입사업장에 한함)

③ 공단이 보험관계를 직권소멸하는 경우에는 그 소멸의 결정ㆍ통지를 한 날의 다음 날

④ 적용된 사업주가 근로자를 사용하지 아니할 경우에는 근로자를 사용하지 아니한 최초의 날부터 1년이 되는 날의 다음 날

￭ 신고기한 : 사업이 폐지 또는 종료된 날로부터 14일이내

￭ 신고서류 : 보험관계소멸신고서(보험계약해지신청서)

￭ 첨부서류 : 근로자 과반수의 동의서(고용보험 임의탈퇴 시에 한함)

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 사업장 > 사업장 탈퇴 신고에서 신고

￭ 유의사항 : 건설공사 관련은 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr/)에서 접수

※ 사업장의 부도·도산 등으로 실질적 사업이 종료된 경우의 사업장탈퇴신고는 각 기관에 문의 후 안내에 따라 신고함 

■ 사업장가입자

◎ 사업장 가입자 상실신고

￭ 처리기관 : 근로복지공단 관할지사

￭ 상실시기

① 근로자가 퇴사한 경우 퇴사한 날의 다음날

② 사망한 날의 다음날

③ 산재보험 적용근로자 적용제외 근로자가 되는 경우 적용제외 된날

④ 사업종류변경으로 부과고지 대상사업에서 자진신고대상 사업으로 변경된 경우 변경된 날

⑤ 국내 성립사업장 소속 근로자가 해외로 파견되는 경우 국내사업장에서 고용관계가 끝나는 날

⑥ 보험관계가 소멸한 경우 보험관계가 소멸한 날

￭ 신고기한 : 사유발생일이 속하는 달의 다음달 15일까지

￭ 신고서류 : 근로자고용종료신고서

￭ 첨부서류 : 해당없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 가입자 > 자격상실신고에서 신고

￭ 유의사항 : 부과고지 대상 사업장만 신고(건설업 및 벌목업 사업장은 산재보험 근로자 고용종료 신고대상이 아님)

Ⅲ. 보험급여

◎ 용어정의

￭ 산업재해 : 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 의미

￭ 근로자 : 직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에서 근로를 제공하는 사람을 의미

￭ 평균임금 : 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금 및 장의비 등의 산재보험급여의 산정기초가 되는 금액으로서 근로기준법에 의한 평균임금 또는 고용노동부장관이 고시한 임금

￭ 장해급여 : 업무상 재해를 당한 근로자가 요양 후 치유되었으나 정신적 또는 신체적 결손이 남게 되는 경우 그 장해로 인한 노동력손실보전을 위하여 지급되는 보험급여

◎ 산업보상서비스 절차도

◎ 요양절차 ▸상세보기

○ 요양신청

○ 요양

※ 산재보험 요양급여 산정기준

근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능. 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급. 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있다.

※ 요양급여 범위

건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정한다.

○ 재요양(상병의 재발 및 악화)

￭ 재요양 요건

- 치유된 상병과 재요양 대상이 되는 상병 간에 상당인과 관계가 있을 것- 재요양의 대상이 되는 상병의 상태가 치유 당시 보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것- 재요양의 대상이 되는 상병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술, 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을  포함) 등 적극적인 치료가 필요- 재요양의 대상이 되는 상병 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있을 것

￭ 장애연금 및 휴업급여 지급 등

- 치유 후 사업주와 합의 또는 사업주 상대로 소송을 제기하여 사업주로부터 보상을 받은 경우에는 그 보상금액에 따라 재요양기간에 따른 보험급여(요양ㆍ휴업급여 등)의 지급이 제한될 수 있다.- 장해보상연금 수급권자가 재요양을 받는 경우 장해연금 지급은 중지되지 아니하나, 장해보상연금 산정에 적용되는 평균임금의 70%를 초과하는 금액에 대해서는 휴업급여 지급 시 공제하여 지급하고, 상병보상연금 지급 시에는 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 지급하지 아니하고 등급 변경이 있는 경우에만 차액을 지급받을 수 있다.

◎ 보상절차 ▸상세보기

○ 평균임금이란

산정해야 할 사유가 발생한 날 이전 3개월 동안에 근로자에게 지급된 임금 총액을 그 기간의 총일수로 나눈 금액으로서 취업한 후 3개월 미만도 동일하며 일급단위로 산정한다.

○ 평균임금 산정기간 제외기간

평균임금 산정기간 중에 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 기간이 있는 경우 그 기간과 그 기간 중에 지급된 임금은 평균임금 산정 기간과 임금의 총액에서 각각 공제한다.

⦁ 수습 사용 중인 기간

⦁ 사용자의 귀책사유로 휴업한 기간(근로자의 귀책사유로 인한 휴업기간은 포함)

⦁ 업무상 부상 또는 질병의 요양으로 휴업한 기간

⦁ 출산전 후 휴가 기간

⦁ 업무상 부상 또는 질병으로 요양하기 위하여 휴업한 기간

⦁ 육아휴직 기간

⦁ 쟁의행위 기간(불법 쟁의행위 기간은 포함)

⦁ 병역, 예비군, 민방위 훈련을 이행하기 위하여 휴직하거나 근로하지 못한 기간, 다만 그 기간 중 임금을  지급받은 경우는 포함

⦁ 업무 외 부상이나 질병, 그 밖의 사유로 사용자의 승인을 받아 휴업한 기간

∙ 상세내역 문의 : 근로복지공단 대표전화 1588-0075

∙ 근로복지공단 사이트 바로가기

∙ 고용ㆍ산재보험 토탈서비스 사이트 바로가기