[4대보험] 건강보험 가입대상·가입해지·보험급여 등 관련 안내

□ 건강보험

Ⅰ. 가입대상

■ 사업장

◎ 사업장 적용대상

￭ 당연적용(의무가입)대상 : 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 모든 사업장

￭ 임의적용가입대상 : 공무원 및 교직원을 임용 또는 채용한 사업장

￭ 적용제외대상 : 임의적용 가입대상 없음

◎ 사업장 최초가입 신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 신고의무자 : 사용자

￭ 신고기한 : 적용일로부터 14일 이내

￭ 신고서류 : ① 사업장(기관)적용신고서 ② 직장가입자 자격취득신고서

￭ 첨부서류 : 없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 >사업장 >사업장성립신고에서 신고

￭ 유의사항 : ① 단위사업장, 영업소가 있을 경우에는 단위사업장, 영업소현황을 첨부 ② 사업장특성부호는 공무원 및 교직원사업장 이외의 사업장은 일반사업장으로 작성함

■ 사업장가입자

◎ 사업장 가입자(근로자) 적용대상

￭ 적용대상

∙ 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자(연령제한 없음)

∙ 사용자

∙ 공무원

∙ 교직원

∙ 시간제근로자

￭ 제외대상

∙ 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자

∙ 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등 예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는 자

∙ 1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자

∙ 병역법에 따른 현역병(임용하사 포함) 및 무관후보생

∙ 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자

∙ 비상근 근로자 또는 1월간의 소정 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자(교직원ㆍ공무원 포함)

∙ 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

∙ 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1월간의 소정 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자만을 고용하는 사업장의 사업주

◎ 사업장 가입자(근로자) 취득신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 취득시기

① 근로자: 적용사업장에 사용된 날

② 사용자: 적용사업장의 사용자가 된 날

③ 공무원: 공무원으로 임용된 날

④ 교직원: 교원은 해당학교에 교원으로 임명된 날, 직원은 해당학교 또는 그 학교경영기관에 채용된 날

⑤ 일용근무자

- 1월을 초과하여 사역결의 되는 자 : 최초 사역일

- 1월 이내의 기간을 정하여 계속 사역결의 되는 자 : 최초 사역일로부터 1월을 초과하는 날

￭ 신고기한 : 자격취득일로부터 14일 이내

￭ 신고서류 : 직장가입자자격취득신고서

￭ 첨부서류 : 해당없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 가입자 > 자격취득신고에서 신고

￭ 유의사항 : 피부양자가 있는 경우 : 주민등록등본으로 가입자와의 관계를 입증할 수 없는 경우 가족관계증명서 등을 제출 ☞ 피부양자 인정기준 보기

■ 개인가입자

◎ 개인(지역가입자) 적용

￭ 적용대상

∙ 국내에 거주하는 국민

∙ 취득요건을 갖춘 외국인 및 국내거소 신고를 필한 재외국민 중 공단에 건강보험의 적용을 신청한 자

￭ 제외대상

∙ 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 수급자

∙ 직장가입자 및 그 피부양자

∙ 유공자 등 의료급여대상자 (본인의사에 따라 가입 및 제외 가능)

￭ 관리단위 : 세대별

￭ 관리번호 : 건강보험증 번호

◎ 개인(지역가입자) 취득신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 신고의무자 : 세대주

￭ 취득시기

① 출생 : 출생일

② 국적취득 : 주민등록이 완성된 날

③ 직장가입자에서 지역가입자로 자격변동 : 직장자격상실일로 지역자격취득

④ 수급권자 : 의료급여법에 의한 수급권자가 그 대상에서 제외된 날

⑤ 유공자 등 의료보호대상자 : 건강보험 적용을 신청한 날

⑥ 주민등록거주불명등록자 : 거주불명등록 이후 공단에 신청한 날

￭ 신고기한 : 자격취득일로부터 14일이내

￭ 신고서류 : 지역가입자자격취득·변동신고서

￭ 첨부서류 : 없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 내역변경 > 건강보험 지역가입자 내역변동신고에서 신고

￭ 유의사항 : 직장가입자가 상실할 경우 상실일자로 지역자격 취득(자격변동처리)

Ⅱ. 가입해지

■ 사업장

◎ 사업장 탈퇴신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 신고대상

① 휴업ㆍ폐업 사업장

② 합병으로 인하여 소멸하는 사업장

③ 부도ㆍ도산으로 폐쇄된 사업장

④ 근로자가 없게 되거나 직장가입 제외대상 근로자만 사용하는 사업장

⑤ 사업장의 부도ㆍ도산, 휴ㆍ폐업 이후에도 실제 근로관계가 계속됨이 확인된 경우

￭ 탈퇴일

① 휴ㆍ폐업일의 다음날

② 합병일자

③ 사업장 탈퇴 통보서의 탈퇴일자 또는 공단에서 현지 출장하여 확인한 조업 종료일의 다음날

④ 최종 직장가입 근로자가 자격 상실한 날

⑤ 실제 근로관계가 종료된 날의 다음날

￭ 신고기한 : 사유발생일로부터 14일 이내

￭ 신고서류 : ①사업장탈퇴신고서 ②직장가입자자격상실신고서

￭ 첨부서류 : ① 사업장탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 ② 합병(통합) 등 신고기한 법인등기부등본

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 사업장 > 사업장 탈퇴 신고에서 신고

￭ 유의사항 : 사업장의 부도·도산 등으로 실질적 사업이 종료된 경우의 사업장탈퇴신고는 각 기관에 문의 후 안내에 따라 신고함

■ 사업장가입자

◎ 사업장 가입자 상실신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 상실시기

① 가입자가 퇴직ㆍ사망한 날의 다음날

② 수급권자가 된 날

③ 유공자등 의료보호대상자가 건강보험 적용배제신청을 한 날

￭ 신고기한 : 상실일로부터 14일 이내

￭ 신고서류 : 직장가입자자격상실신고서

￭ 첨부서류 : 해당없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 가입자 > 자격상실신고에서 신고

■ 개인가입자

◎ 개인(지역가입자) 자격상실 신고

￭ 처리기관 : 국민건강보험공단 관할지사

￭ 신고의무자 : 세대주

￭ 신고대상

① 사망일의 다음날

② 국적상실일의 다음날(이민출국은 출국일의 다음날)

③ 거주불명 다음날

④ 의료급여대상자로 책정 시 급여개시일(소급하여 자격상실처리)

⑤ 유공자등 의료급여대상자인 지역가입자가 적용배제 신청한 날의 다음날

￭ 신고기한 : 상실일로부터 14일이내

￭ 신고서류 : 지역가입자 자격상실신고서

￭ 첨부서류 : 없음

￭ 신고처 : 4대사회보험 각 기관 지사 및 인터넷 「4대사회보험 정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/)」 [전자민원] 신고

￭ 전자민원 신고 : 민원신고 > 내역변경 > 건강보험 지역가입자내역변동신고에서 신고

Ⅲ. 보험급여

보험급여란 건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 의하여 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스를 말한다.

◎ 보험급여의 형태

￭ 현물급여 : 요양기관(병·의원 등)등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료서비스를 말한다.

￭ 현급급여 : 가입자 및 피부양자의 신청에 의하여 공단에서 현금으로 지급받는 것을 말한다.

◎ 보험급여의 종류

○ 요양급여

￭ 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

￭ 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송

※ 1996.1.1부터는 컴퓨터 단층촬영(C/T)도 의료보험으로 급여혜택을 받을 수 있으며, 타 요양기관 이송 시 검사기록, X-RAY 필름 등에 대하여 환자본인의 요구 시 이를 교부토록 하여 중복검사 및 재촬영 등으로 인한 의료비의 지출이 억제될 수 있도록 하였다.

￭ 입원환자 식대가 2006년 6월 1일부터 건강보험이 적용되었다.

○ 건강검진

가입자(의료급여수급권자 포함) 및 피부양자 등에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여 등을 하기 위하여 건강검진을 실시하고 있습니다.

① 일반건강검진

대상자 : 지역세대주, 직장가입자 및 만 20세 이상 세대원과 피부양자, 만19세~64세 의료급여 수급권자* 매 2년마다 1회, 비사무직은 매년 실시

② 암검진

대상 : 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암

③ 영유아 건강검진

대상자 : 6세미만(생후 4~71개월 이하)의 영유아를 대상으로 검진시기별로 선정

○ 요양비 ▸요양비 지급 안내 다운로드(Click)

○ 출산비

※ 요양기관 이외의 장소에서 출산이란? 요양기관(병·의원, 조산소)이 아닌 자택, 이송 중 출산 경우 단, 해외에서 출산한 경우와 본인이 출산하지 않은 입양 자녀는 지급대상에서 제외

○ 장애인 보장구급여비

장애인 보조기기 급여제도란? 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자가 보조기기를 구입할 경우, 구입금액 일부를 국민건강보험 공단에서 보험급여비로 지급하는 제도 ▸자세히 알아보기(Click)

○ 본인부담액상한제

본인부담액 상한제란? 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법(한방) 본인부담금 등은 제외

○ 신청방법

건강보험공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내준 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청하면 된다.

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 국민건강보험공단 고객센터나 지사로  문의 후  신청하면 된다. (지급신청 안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료 받은 사람의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)

○ 인터넷 접수방법국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr/) >민원신청(사이버민원센터) >미지급금통합조회 및 신청 >본인부담상한액 초과금 신청문의

※ 적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료는 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 준 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있다.

○ 본인부담금 환급금

본인부담금 환급금이란? 병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부되었음이 확인되었거나 또는 보건복지부에서 병원을 현지조사한 결과 본인부담금을 과다하게 수납하였음이 확인된 경우에는 해당병원에 지급할 진료비에서 그 과다하게 수납한 금액을 공제 후 진료받은 사람에게 돌려주는 제도이다.

￭ 신청 방법

본인부담금환급금이 발생한 경우 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 보내주게 되면 여기에 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 국민건강보험공단 지사에 접수(서면, 유선, 우편, FAX, 디스켓, EDI)하면 접수일로 부터 7일 이내 해당금액을 송금하여 주며 신청기간은 지급신청서를 받은 날로부터 3년이다.

○ 인터넷 접수방법

국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr/) >통합민원서비스 >사이버민원 >개인민원 >보험급여내역 및 진료받은내용 >본인부담금환급금 신청

∙ 상세내역 문의 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 건강보험 관할지사

∙ 국민건강보험공단 사이트 바로가기