◎ 우리나라 사회보험의 재정현황
현재 우리나라에서 실시되고 있는 사회보험은 일반국민이나 근로자를 위한 국민연금·건강보험·노인장기요양보험·고용보험·산업재해보상보험(산재보험)과 특수직역종사자를 위한 공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금(사학연금) 등으로 구분된다.
우리나라의 공적연금은 일반국민을 대상으로 하는 국민연금과 특수직역종사자를 대상으로 하는 군인연금·공무원연금·사학연금의 4개 연금이 있다.
공적연금과 4대 사회보장성기금인 국민연금·사학연금·고용보험·산재보험을 제외한 사회보험으로는 1989년부터 모든 국민을 대상으로 의료혜택을 제공하고 있는 국민건강보험과 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체·가사 활동을 지원할 목적으로 2008년에 도입된 노인장기요양보험이 있다.
국민연금·사학연금·고용보험·산재보험 등 4대 사회보장성기금 전체의 2019년 수입은 92.0조원, 지출은 46.9조원으로 수지는 45.1조원 흑자, 적립금은 712.1조원으로 예상된다. 국민연금의 경우에는 제도가 도입된 1988년 이래 현재에도 연금 수급자보다 보험료 부담자가 많아 2019년 재정수지 흑자규모가 41.0조원, 적립금은 606조원에 이른다. 국민연금을 제외한 사회보장성기금의 수입 및 지출 규모는 고용보험, 산재보험, 사학연금순이나, 적립금 수준은 사학연금이 2019년 20.0조원, 산재보험 20.4조원, 고용보험 9.0조원이다.
▪ 2020.3월 말 현재 국민연금기금 적립금 현황(단위 : 십억 원)
국민연금기금은 연금보험료 수입, 기금운용수익, 공단의 결산잉여금 등의 재원으로 조성되며 연금급여지급과 관련된 제비용 집행분을 제외한 자금으로 적립되고 있다.
국내 사회보험 중 국민연금·공무원연금·군인연금·사학연금·고용보험·산재보험은 '국가재정법'에 따른 기금으로 운영되나, 국민건강보험·노인장기요양보험만 유일하게 기금이 아닌 사업관리기관인 국민건강보험공단의 자체 회계로 재원이 운영되며 통합재정규모에 포함되지 않는다. 국민건강보험과 노인장기요양보험 재정이 '국가재정법'의 적용을 받지 않기 때문에 국회의 예·결산 심사에서 제외, 성과관리제도 미적용 등의 문제가 따른다.
◎ 국민건강보험공단 개요
Ⅰ. 국민건강보험 정부지원
국고지원금은 건강보험 재정 위기극복을 위하여 2002년 한시적으로 국고(일반회계) 및 건강증진기금(담배부담금)이 국민건강보험공단에 지원하는 '국민건강보험재정건전화 특별법'이 제정되면서 국고지원의 규모가 법적으로 명시되었다.
제15대 김대중 정부(1998.2.25.~2003.2.24.)시절인 2002.1.19. 국민건강보험재정건전화특별법을 제정(법률 제6620호｜시행일 2002.1.19.)하고, 제15조(보험재정에 대한 정부지원)에서 국가는 매년 당해연도 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비(이하 '지역보험급여비용 등')의 100분의 40에 상당하는 금액을 국고(일반회계 지원금)에서 지역보험급여비용 등에 충당하기 위하여 국민건강보험공단에 지원하고, 보건복지부장관은 지역보험급여비용 등의 100분의 10에 상당하는 금액을 국민건강증진법에 의한 국민건강증진기금(담배부담금)에서 공단에 지원하며, 이 국민건강증진기금에 의해 지원된 재원은 직장가입자·피부양자 및 지역가입자중 65세 이상의 노인에 대한 보험급여에 사용하도록 했다. 그리고 '국민건강보험재정건전화특별법'의 유효기간(부칙 제2조)을 2006.12.31.까지 정했다.
이후 이 유효기간을 앞두고, 2006.12.30. 국민건강보험법 개정(법률 제8153호｜시행일 2007.1.1.)을 통해 제92조(보험재정에 대한 정부지원)를 신설하고, 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원하고, 이 재원은 가입자 및 피부양자에 대한 보험급여, 건강보험사업에 대한 운영비 등에 사용하도록 하고, 또 공단은 국민건강증진법이 정하는 바에 따라 국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있는데, 이 재원은 건강검진 등 건강증진에 관한 사업, 가입자 및 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여, 가입자 및 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여에 사용하도록 규정하고, 그 유효기간(부칙 제2조)을 2011.12.31.까지로 정했다.
이후 이 유효기간을 앞두고, 2011.12.31. 국민건강보험법을 개정(법률 제11141호｜시행일 2012.9.1.)하여 기존 제92조를 제108조(보험재정에 대한 정부지원)로 하고, 부칙 제2조에서 이 규정의 유효기간을 2016.12.31.까지로 연장했다.
이후 이 유효기간을 앞두고, 2016.3.22. 국민건강보험법을 개정(법률 제14084호｜시행일 2016.9.23.)하여 위 제108조(보험재정에 대한 정부지원) 규정의 유효기간을 정한 부칙(개정 2011.12.31.｜법률 제11141호) 제2조를 개정해 그 유효기간을 2017.12.31.까지로 연장했다.
이후 이 유효기간을 앞두고, 2017.4.18. 국민건강보험법을 개정(법률 제14776호｜시행일 2017.4.18.)하여 위 제108조(보험재정에 대한 정부지원) 규정의 유효기간을 정한 부칙(개정 2011.12.31.｜법률 제11141호) 제2조를 개정해 그 유효기간을 2022.12.31.까지 한시적으로 연장했다.
◎ 국고지원금의 법정지원 기준
법정지원금액은 매해 보험료 예상 수입액의 20%(일반회계 지원금 14%, 건강증진기금 지원금 6%)가 지원된다. 국가 예산의 범위에서 당해 연도 보험료 예상 수입액의 14%에 상당하는 금액을 국고(일반회계)에서 공단에 지원하고, 보건복지부 장관은 당해 연도 보험료 예상 수입액의 6%에 상당하는 금액을 건강증진기금에서 공단에 지원할 수 있도록 하되, 단 당해 연도 부담금 예상 수입액의 65%를 초과할 수 없도록 했다.
○ 적용연도 : 2007~2022년
▪ 법정근거 : 국민건강보험법 제108조, 국민건강증진법 부칙(제8153호, 2006.12.30.) 제7조 제2항
▪ 재원유형 및 지원규모
전체(Ⓐ+Ⓑ) : 보험료 예상 수입액의 20% 지원
Ⓐ 국고지원금(일반회계) : 당해연도 보험료 예상 수입액의 14% 지원
Ⓑ 건강증진기금(담배부담금) : 보험료 예상 수입액의 6% 지원(단 지원금은 당해연도 기금 예상 수입액의 65%를 초과할 수 없음) ☜ 2022.12.31.까지 한시적 특례 적용
○ 건강보험의 정부지원금 과소지원 및 지원근거 모호성 논란
☞ 국민건강보험의 수입은 1. 건강보험 가입자인 국민이 납부하는 보험료와 2. 정부지원금으로 이루어진다. 정부지원금에는 ① 국고에서 지원되는 지원금(일반회계)과 ② 국민건강증진기금(2002년부터 담배에만 부과되기 때문에 '담배부담금'이라고도 함)에서 지원되는 지원금으로 이루어진다.
국민건강보험법 제108조에 의해 ① '국고지원'은 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 공단에 지원하고, ② 국민건강증진법의 담배에 부과되는 담배부담금으로 조성되는 국민건강증진기금에서 보험료 예상수입액의 100분의 6에 상당하는 금액을 지원(다만, 그 지원금액은 당해연도 부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없음)받을 수 있다.
※ 국민건강보험법 제108조(보험재정에 대한 정부지원) ①국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다. ②공단은 국민건강증진법에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을 지원(100분의 6)받을 수 있다.
▪국민건강증진법
즉, 국민건강보험 수입은 국민의 보험료와 정부지원금 20%(국고지원금 일반회계 14% + 국민건강증진기금 지원금 6%)로 조성된다.
'국민건강보험법' 규정에는 '정부지원금은 당해연도 보험료 예상 수입의 20%를 예산 범위 내에서 지원한다.'라고 모호하게 되어 있어 실제 지원액은 보험료 예상 수입의 20%와 상당한 괴리를 보이고 있다.
※ 2017년도의 예를 들면
▪ 총 건강보험 보험수입은 58,818,071,225,000원(58조8천억원)
1. 국민들로부터 걷힌 보험료는 50,416,797,884,000원(50조4천억원)
2. 정부지원금은 6,774,705,000,000원(6조7,747억원)
- 국고지원금 : 4,873,623,000,000원(4조8,736억원)
- 국민건강증진기금 지원금 : 1,901,082,000,000원(1조9,011억원)
☞ 정부지원금은 위 국민건강보험법 제108조에 의해 ① 국고지원금은 보험료 예상수입액의 14%인 7,058,351,703,760원(7조584억원) ② 국민건강증진기금에서 보험료 예상수입액의 6%인 3,025,007,873,040원(3조250억원) 도합 20%인 10,083,359,576,800원(10조834억원)이 지급되어야 하나, 위에서 보시다시피 2017년도의 정부지원금은 6조7,747억원에 머물고 있다. 그 괴리는 3조3,087억원이다.
▸건강보험 수입 구조 : 보험료(약 87%) + 국고지원(약 12%) + 기타(약 1%)
아래의 표에서 보는 바와 같이 2007년 이후 보험료 예상 수입의 20%와 실제 지원액의 차이를 합하면 18조원을 초과하였고, 실제 보험료 수입 대비 정부지원금의 비율은 2007~2017년 평균 15.45%에 그치고 있어, 예상 보험료 수입의 20% 기준에 현격하게 미달한 상태이다.
▪ 국민건강보험 연도별 정부지원금 현황(단위 : 천원)
▪ 2007년 이후 정부지원금 현황(단위 : 억 원, %)
주: 1) 정부지원금 = 국고보조금 + 건강증진기금
2) 결산 기준 실제 보험료 수입임
▪ 정부지원금의 건강증진기금 재원 활용 현황(단위 : 억 원, %)
국민건강보험공단에 건강증진기금의 65% 범위 내에서 지원할 수 있도록 법문화되어 있어 보험재정 규모가 커짐에 따라 건강증진기금이 법정 지원액 규모를 맞추기는 현실적으로 불가능하다. 정부지원 규모가 지속적으로 보험료 수입의 20%에 미달하나, 부족 지원금에 대한 정산 절차 부재로 2007년부터 2017년 현재까지 약 18조원 이상의 미지급금이 발생했다.
'국민건강보험법' 제108조 제1항 '예산의 범위에서'와 제2항 '국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있다' 문구는 강제성이 없어 지원하지 않아도 된다는 해석이 가능하다. 정부지원금 산출 기준이 되는 예상 보험료가 실제 보험료 대비 지속적으로 과소 추계되고 있다. 재정당국에서 추산하는 예상 보험료가 지속적으로 과소 추계되고 있음을 감안하여 법조문을 명확히 할 필요가 있다.
☞ 국민건강보험의 지출은 1. 보험급여비(요양급여비 + 본인부담액보상금 + 건강진진비 + 임신·출산진료비) 2. 관리운영비 3. 기타 비용(사업경비 + 사옥관리 + 타기관부담금 + 기타 비용) 등으로 이루어진다.
○ 보험료와 국고지원 간 비중의 적정성 검토
국가는 국민 보건 향상과 사회보장 증진의 목적을 달성해야 한다는 헌법상 의무를 가지고 있다. 따라서 일반적인 치료는 국민이 직접 부담하는 보험료로 충당하되, 국가의 책임 영역은 세금으로 재원을 충당한다.
▸보험료 재원 : 질병 발생에 따른 치료 및 요양에 소요되는 비용
▸국가의 세금 : 예방, 건강 증진, 응급 등 공공의료, 불임·난임 지원 및 출산 전 진료지원, 저소득 취약계층 지원, 희귀난치성 등 초고액 질환자, 어린이 등에 대한 모자보건 지원, 노인·장애인에 대한 지원, 환자 안전 및 생명윤리에 대한 지원, 외국인·교포 등에 대한 지원 등의 정책적 필요에 의한 비용 등
중산층 이하의 계층은 세금 대비 보험료 부담이 높은 반면 고소득층은 적게 부담하고 있다. 자영자의 경우 소득에 대한 투명성이 상대적으로 낮으므로 보험료 인상은 임금근로자의 반대에 직면하게 된다.
○ 건강보험의 재정 현황 및 국고지원 추이
건강보험은 지난 6년간 매년 지출보다 수입이 많아 2017년 기준 약 20조8천억 원이 적립되어 있다. 건강보험 보험료 수입은 2012년 이후 연평균 7.03%씩 증가한 반면, 정부지원금은 4.86%씩 증가(일반회계 지원금은 2.37%, 건강증진기금은 13.55%)했다. 전체 건강보험 재정에서 보험료 비중은 커지고 국고지원의 비중은 감소하고 있다.
국민건강보험은 2012~2018년간 연평균 수입 증가율(6.9%)보다 지출 증가율(8.4%)이 더 높고, 2018년 수지 적자로 전환되었으며, 누적적립금은 2018년 20조6천억 원이다. 노인장기요양보험 수지는 매년 감소하여 2016년부터 적자로 전환된 후 2018년 6,101억 원의 적자를 기록하였다. 이는 2015년까지의 누적적립금을 반영하여 수입보다 지출의 규모를 더 확대한 것이 주요 요인이라고 할 수 있다.
▪ 국민건강보험 재정수지 현황(단위 : 억 원)
주: 1. 2013~2018년까지 현금흐름 기준
2. 총 수입 항목에서 기타수입 항목은 제외되어 있어, 합계가 불일치
▪ 노인장기요양보험 재정 및 보험료 추이(단위 : 억 원)
※ 장기요양보험료의 징수 : 국민건강보험공단은 장기요양사업에 사용되는 비용에 충당하기 위하여 장기요양보험료를 징수한다. 장기요양보험료는 건강보험료와 통합하여 징수한다. 통합 징수한 장기요양보험료와 건강보험료는 각각의 독립회계로 관리하여야 한다(노인장기요양보험법 제8조·제9조｜국민건강보험법 제69조).
▪ 노인장기요양보험 재정수지 현황(단위 : 억 원)
주: 1. 국가 의무지출 항목은 보험료(A1) 중 공교부담금과 차상위전환자 보험료 국가부담금, 국고지원금(A2), 의료급여부담금(A3) 중 국가부담금이 해당
2. 2013~2018년까지 현금흐름 기준
3. 총수입 항목에서 기타수입 항목은 제외되어 있어, 합계가 불일치
Ⅱ. 국민건강보험 적립금
○ 현행 건강보험 적립금의 법정기준 및 현황
※ 국민건강보험법 제38조(준비금) ①공단은 회계연도마다 결산상의 잉여금 중에서 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5 이상에 상당하는 금액을 그 연도에 든 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립하여야 한다. ②제1항에 따른 준비금은 부족한 보험급여 비용에 충당하거나 지출할 현금이 부족할 때 외에는 사용할 수 없으며, 현금 지출에 준비금을 사용한 경우에는 해당 회계연도 중에 이를 보전하여야 한다.
'국민건강보험법'은 이와 같이 국민건강보험공단이 당해 연도 건강보험 총지출의 50%까지 법정준비금을 적립하도록 하고 있다.
▸ 최소 규모 : 당해 연도 보험급여에 든 비용의 5% 이상
▸ 최대 규모 : 당해 연도 보험급여에 든 비용의 50%까지
▸ 용도 제한 : 부족한 보험급여 비용에 충당
<2017년도 예>
▸2017년도 건강보험급여비용 : 54,891,742,630,000원
- 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5 : 2,744,587,131,500원(2조7,446억)
▸2017년도 건강보험비용(보험급여비용+관리운영비용+기타비용) : 58,022,559,280,000원
- 그 연도에 든 비용의 100분의 50 : 29,011,279,640,000원(29조112억7,964만원)
▪ 2017년도 누적수지(누적적립금) : 20,773,357,170,000원(20조7,734억원)
2017년 기준 건강보험의 누적 법정준비금은 20조 7,734억 원이다. 건강보험 재정은 2011년 이후 당기수지가 흑자로 전환되어 지속적으로 누적적립금 규모가 증가하고 있다. 그러나 아래에서 보는 바와 같이 현 정부 들어 문재인 케어 보장성 강화로 인한 지출 확대로 그 마이너스 부분을 누적적립금에서 보충하게 되고, 이러한 상황이 지속됨으로 인해 결국 적립금 규모는 서서히 줄어들게 된다.
▪ 당기수지 및 누적적립금 추이(1990~2017년)
○ 연도별 건강보험의 누계재정수지(누적적립금) 추이
2012년 : 4조 5,757억 원｜2013년 : 8조 2,203억 원｜2014년 : 12조 8,072억 원｜2015년 : 16조 9,800억 원｜2016년 : 20조 656억 원｜2017년 : 20조 7,733억 원｜2018년 : 20조 5,955억 원(총수입 621,159억·총지출 622,937억｜당기수지 -1,778억·누적수지 205,955억)｜2019년 : 17조 7,712억 원(총수입 680,643억·총지출 708,886억｜당기수지 -28,243억·누적수지 177,712억)
※ 박근혜 정부의 2016년도 건강보험 당기수지는 3조8,560억 원, 누적적립금은 20조656억 원｜2017.5.10. 문재인 정권이 입성한 당해 연도 당기수지는 7,077억 원, 누적적립금은 20조7,733억 원｜2018년도 당기수지는 마이너스 1,778억 원, 누적적립금은 20조5,955억 원(2017년도 누적적립금에서 당해 적자 1,778억 원이 차감된 금액)｜2019년도 당기수지는 마이너스 2조8,243억 원, 누적적립금은 17조7,712억 원(2018년도 누적적립금에서 당해 적자 2조8,243억 원이 차감된 금액)이다.
문재인 케어 정책에 의해, 기존의 비급여 부분을 급여로 확대하는 보장성 강화 정책을 추진하면서, 보험급여 지출이 급격히 늘어나 결국 지출이 수입을 앞지르는 재정적자가 발생하고, 이 적자 비용은 기존 적립금에서 보전(補塡)받게 된다(근거조항 : 국민건강보험법 제38조 2항). 이렇게 보장성 강화가 지속되면 적립금은 수년 후에 10조 원 안팎, 또는 고갈상태를 맞게 될 수도 있다는 염려에 대해 해당 정부는 "재정 감소는 보장성 강화에 필연적으로 따르게 되는 것으로서, 현 정부의 보장성 강화 정책은 한시적 재정 감소를 초래할 뿐이고, 적정한 보험료 인상과 제정관리를 통해 향후에도 매년 10조 원 이상의 적립금을 지속 유지하고, 2023년 이후에도 매년 적립금 10조원 이상을 유지하겠다."는 입장을 밝히고 있다. ☞ '문재인 케어' 관련 내용은 하단에서 확인
이에 대해 장성인 연세대의대 교수는 2018년부터 지속된 건강보험 당기 수지 적자 때문에 그동안 쌓아둔 건강보험 누적적립금은 빠르게 줄어들고, 2022년 모두 고갈돼 11조454억원 적자로 돌아설 것이라는 전망을 내놓기도 했다.
■ 4대보험 징수현황
연도별 건강보험료 부과액을 살펴보면, 아래에서 보는 바와 같이 박근혜 정부의 2016년, 2017년도는 각 전년대비 3조2,663억 원(7.4%), 2조8,237억 원(5.9%)이 증가했고, 문재인 정권의 2018년도, 2019년도는 각 전년 대비 3조4,796억 원(6.9%), 5조2,363억 원(9.7%)이 증가했다.
▪ 건강보험 연도별 징수현황(단위 : 천원)
2019년: 59,132,775,000｜2018년: 53,896,460,440｜2017년: 50,416,797,884｜2016년: 47,593,146,516｜2015년: 44,329,819,299｜2014년: 41,593,818,432｜2013년: 39,031,892,895｜2012년: 36,389,962,619｜2011년: 32,922,109,942｜2010년: 28,457,726,348｜2009년: 26,166,081,793｜2008년: 24,973,026,443｜2007년: 21,728,699,897｜2006년: 18,810,579,314｜2005년: 16,927,713,937｜2004년: 15,578,805,600｜2003년: 13,740,850,544｜2002년: 10,927,688,306｜2001년: 8,856,157,614｜2000년: 7,228,816,908｜1995년: 3,600,699,767｜1990년: 1,883,528,415
▪ 4대보험 연도별 징수율 현황(단위 : 백만 원, %) ☞ 국민건강보험 경영공시 바로가기
▪ 연도별 검강보험 요양급여비(진료비, 급여비)추이 (단위 : 억원, %)
Ⅲ. 문재인 케어
2017년 말 기준 건강보험의 누적적립금은 약 20조8천억 원으로 건강보험 도입 이래 가장 안정적인 재정상황을 보이고 있으나, 2017년 8월 정부가 발표한 '건강보험 보장성 강화대책' 문재인 케어는 2022년까지 약 30조6천억 원이 필요한 보장성 강화계획을 추진 중이다. 문재인 케어 완성을 위해 정부는 매년 보험료를 3.2%씩 인상하고 적립금 중 약 10조원을 사용하겠다는 계획을 발표한 바 있다.
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