정당한 보험금 지급관행 확립방안(20대 금융관행 개혁)

2015.6.3~2016.4.14  金融監督院 報道資料

보험금이 약관에 따라 공정하고 투명하게 지급되는 관행 확립

Ⅰ 추 진 배 경

 

□ 금융감독원은 금융의 선진화와 금융소비자 권익제고를 위해 다수 국민이 일상적인 금융거래 과정에서 체감할 수 있는 20대 금융관행 개혁과제 를 선정

◦ 향후 1~2년간 금융감독원의 역량을 집중, 비합리적인 금융관행 등의 개선을 강도 높게 추진하기로 한 바 있음(‘15.5.28.)

 

□ 그 일환으로, 최근 보험에 대한 불만 중 가장 큰 부분*을 차지하는 보험금 지급관행에 대해 종합적인 개선방안을 마련․추진함으로써 

* ‘14년중 보험금 지급 관련 민원은 19,275건으로 전체 보험민원의 43.7%를 차지

◦ 조속한 시일내 정당한 보험금 지급관행 을 확립, 보험소비자들이 개혁의 성과를 실생활에서 체감할 수 있도록 할 예정임

 

Ⅱ 개 선 방 향

 

◈ 보험금이 약관에 따라 공정하고 투명하게 지급되는 관행을 정착시켜 보험에 대한 불만과 불신을 제거 

1. 정직한 보험금 지급관행 정착 유도

◦ 보험금 지급누락 방지, 부당한 보험금 감액 유도․소송제기 억제 등을 통해 정직한 보험금 지급관행을 정착시킴으로써

◦ 보험은 가입할 때와는 달리 지급할 때가 되면 “안준다, 소송을 제기한다”는 등의 부정적인 인식을 해소 

2. 보험금 지급의 투명성 강화

◦ 보험금 지급기준 명확화, 지급정책의 일관성 제고, 지급관련 공시 확대 등 보험금 지급에 대한 투명성을 강화함으로써

◦ 보험소비자가 민원 등을 통해 적극적으로 문제제기를 해야만 손해를 보지 않는다는 인식을 불식 

3.보험금 지급의 신속성․편의성 제고

◦ 보험금 지급지연시 적용이율 상향, 보험금 청구 인정방식 확대 등 보험금을 편리하게 청구하고 신속하게 지급받도록 함으로써

◦ 보험에 가입하기는 쉬우나 보험금 받기는 불편하고 어렵다는 불만을 해소

 

4. 법과 원칙에 따른 민원 처리

◦ 악성민원, 보험사기 등 부당한 보험금 청구에 대해서는 법과 원칙에 따라 대응함으로써 “일단 민원을 제기하고 보자”는 식의 관행을 차단

「一次. 正當한 保險金 支給慣行 確立 관련 推進實績 및 向後計劃(16.06.04)」

정당한 보험금 지급관행 확립 관련 추진실적 및 향후계획(15.06.04).hwp

「以後. 正當한 保險金 支給慣行 確立 관련 推進實績 및 向後計劃(16.04.14)」

정당한 보험금 지급관행 확립 관련 추진실적 및 향후계획(16.04.14).hwp

정당한 보험금 지급관행 확립 관련 추진실적 및 향후계획(16.04.14).pdf

 

Ⅲ 세부 개선방안

 

1 정직한 보험금 지급관행 정착 유도

 

① 보험금 지급누락 방지시스템 구축 유도

◦ (현황) 동일회사에 다수의 보험을 가입하고도 일부 보험금은 가입사실 등을 몰라 보험금을 청구하지 않는 사례가 발생

◦ (개선) 동일회사에 다수의 보험을 가입한 계약자가 보험금을 청구하는 경우 심사담당자가 전체 보험가입내역을 확인, 보험금 일체가 한 번에 지급될 수 있도록 연계시스템을 구축

 

※ 여러 보험회사에 보험을 가입한 계약에 대해서도 관련 정보를 보험개발원 등이 각 보험회사에 제공하여 미청구 보험금이 없도록 소비자에게 안내하는 방안을 추진

☞ 보상을 받을 수 있음에도 보장내역 등을 인지하지 못하여 보험금을 청구하지 않는 경우를 방지할 수 있을 것으로 기대

 

② 보험금 지급 관련 성과지표(KPI) 운영방식 개선

◦ (현황) 보험금 부지급․삭감액을 보상담당자 성과지표(KPI) 또는 손해사정사 인센티브에 반영하는 사례가 일부 존재

◦ (개선) 보험회사 임직원 및 손해사정사의 성과평가시, 보험금 지급거절을 유발할 수 있는 불합리한 평가요소*는 제외하고

- 보험금 신속지급 관련 평가요소**를 추가하도록 지도

* 보험금 부지급률, 지급후 해지율, 감액지급률 등

** 지급지연일수, 지급지연금액 등

 

☞ 현장에서 부당한 지급거절 및 감액 합의 유도사례가 줄어들고, 조사 불필요건 등은 신속한 지급이 이루어질 것으로 기대

 

③ 정액급부형 상품 등의 합의지급에 대한 점검 강화

◦ (현황) 자동차보험의 과실비율에 따른 합의보상 구조와 달리 정액급부형* 상품은 약관에 따라 정액보험금을 지급해야 하나

* 보험사고발생시 치료비 규모와 상관없이 보험계약체결시에 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험(생보 全상품, 손보 장기보험)

- ① 지급대상임에도 일부 정황 등을 문제 삼아 감액 조건으로 합의를 요구하거나, ② 민원발생 우려 등으로 부지급 대상임에도 일부 지급으로 합의를 하는 사례 존재

◦ (개선) 정액급부형 상품을 합의에 의해 감액 지급하는 경우등에는 사유 등을 명확히 기재토록 하는 한편, 추후 우리원이 동 사유의 적정성을 점검

* 회사별 감액지급 현황 등을 상시감시하고 필요시 현장점검 실시

☞ 보험약관 및 원칙에 따라 정확한 보험금 지급이 이루어지는 관행이 정착될 수 있을 것으로 기대

 

④ 부당한 소송제기 행위 억제

◦ (현황) 일부 보험회사가 계약무효확인소송, 민사조정 등을 제기하여 보험계약자 등을 심리적으로 압박함으로써 보험금 일부지급 합의 또는 보험계약 해지를 유도하는 사례 존재

◦ (개선) 보험회사가 정당한 사유 없이 보험금 지급거절 또는 합의유도를 목적으로 소송을 제기한 것이 확인될 경우, 기초 서류 위반의 책임을 물어 과징금 부과 등 엄중히 제재

◦한편, 소송여부를 최종 결정할 ｢(가칭)소송관리위원회｣를 보험회사 내부에 설치, 법률, 소비자보호 등의 외부전문가를 필수적으로 포함하도록 하여 심의의 객관성을 확보

☞ 무리한 소송제기와 관련된 사전 점검 등 보험회사 내부통제절차가 강화될 것으로 기대

⑤ 보험금 지급업무에 대한 평가 및 모니터링 강화

◦(현황)현행 RAAS 평가시 보험금 지급 등에 관한 평가항목은 ‘경영관리리스크’의 일부로 미미하게 반영(전체의 1.0%미만 수준)

◦(개선)보험금 지급정책의 일관성, 지급 관련 내부통제 등 보험금 지급업무 전반을 RAAS 평가시 반영

※ 소비자보호 관련 RAAS 평가점수 비중을 대폭 확대(예 : 20%)하여 소비자보호관련 RAAS 평가의 실효성을 제고하는 방안도 추진

- 한편, 내부감사 협의제도 등을 통해 부지급이나 지급지연이 발생하지 않도록 자체점검 등을 지도하고 상시감시를 강화

※ 미흡한 사항이 지속 발생할 경우, 우리원이 현장점검 실시

☞ 지급업무 전반에 대해 보험회사 내부통제관리가 강화되어 소비자피해가능성을 선제적으로 차단할 수 있을 것으로 기대

2 보험금 지급의 투명성 강화

① 보험금 지급관련 공시 확대․강화

◦ (현황) 보험금 부지급률(청구건 대비 부지급건수) 및 보험금 불만족도

(청구된 계약건 대비 청구후 해지건)만 보험협회 홈페이지에 공시

◦ (개선) 청구 및 지급금액, 지급기간(지급일 초과), 부지급 사유 등 지급관련 세부 정보를 회사별로 보험협회 홈페이지 등에 비교공시

☞ ‘보험회사’들은 보험금 지급에 대한 관리를 강화하게 될 것으로 예상되며, ‘소비자’들의 보험금 지급관련 공시에 대한 신뢰가 제고될 것으로 기대

 

② 자동차사고 과실비율 인정기준 명확화

◦ (현황) 자동차사고 발생시 과실비율 다툼으로 많은 분쟁이 발생

◦ (개선) 보험회사들이 가·피해자간 과실 정도를 공정하고 명확하게 판별할 수 있도록 「자동차사고 과실비율 인정기준」을 개정*

* 도로교통법 개정사항 및 법원 판결 추세 등을 반영하여 개정하고, 이를 쉽게 이해할 수 있도록 사례 등에 대해 동영상 등을 제작, 일반에 제공

☞ 과실비율 산정의 예측가능성이 제고되고, 동일한 사고에 대하여 과실비율을 일관성 있게 산정하게 되어 소비자 만족도가 높아질 것으로 기대

 

③ 교통사고 피해자에 대한 위자료 보상 현실화

◦ (현황) 현행 약관상 운전자 과실 사망은 위자료 상한이 45백만원이나, 소송 제기시 별도 승인 등을 통해 예상판결액*의 80~90% 지급

* 피해자의 과실이 없는 경우 대략 1억원 수준

◦ (개선) 소송제기 등에 따라 위자료 금액이 달라지지 않도록 위자료 수준을 판결액에 준하게 현실화(표준약관 개정)

☞ 소송․민원제기 등에 따라 위자료 금액이 달라지지 않고 모든 피해자에게 현실적인 위자료 지급이 가능해질 전망

④ 보험금 지급정책의 일관성 제고

◦ (현황) 보험금을 정상적으로 지급하다가 갑자기 거절하는 등 지급방침 변경으로 민원이 발생

◦ (개선) 기존에 지급하던 보험금을 지급 중단하는 등 지급방침 등을 변경하는 경우, 고위 경영진의 승인을 의무화

☞ 경영진의 책임성 강화에 따라 지급중단 등에 대한 의사결정이 신중하게 이루어지는 등 보험금 지급정책의 일관성이 제고될 것으로 기대

⑤ 자동차보험 보험금 지급내역서 개정

◦ (현황) 보험금 지급시 보험금 지급내역서를 교부하고 있으나 세부 산출근거를 제대로 안내하지 않는 경향

◦ (개선) 약관에서 규정하고 있는 보험금 산출 항목을 세분하여 ‘보험금 지급내역서’로 제공하는 등 보험금에 대한 안내를 강화

☞ 보험계약자가 쉽게 보험금 산출근거 등을 검증할 수 있어, 보험금 산정기준 등에 대한 민원․소비자 불만이 감소할 것으로 보임

 

⑥ 보험금 지급관련 실손보험 표준약관 명확화

◦ (현황) 퇴원시 처방받은 약제비가 실손의료보험의 입원비인지 통원비에 해당하는지 약관상 처리기준이 모호[통원비는 1회당 최고 30만원(180일 한도), 입원비는 최고 5천만원 보상]

◦ (개선) 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하는 것으로 명확화(표준약관 개정)

 ☞ 실손의료보험 가입자들의 고가 의료비에 대한 부담이 경감되고, 보험금 지급기준 명확화로 불필요한 분쟁이 해소될 것으로 기대

3 보험금 지급의 신속성 ․ 편의성 제고

① 보험금 지급지연시 적용 이자율 상향 조정 추진

◦ (현황) 보험금 지급 지연시 대출 연체이자율보다 낮은 ‘보험계약대출이율’을 적용하여 이자를 가산지급

◦ (개선) 정당한 사유없이 보험금 지급 지연시 지연이자율을 인상(예 : 대출연체이율 수준)하는 방안 추진(표준약관 개정)

☞ 보험금 지급 지연시 보험회사의 부담이 증가하므로, 신속한 보험금 지급이 이루어질 것으로 기대

 

② 보험금 청구 인정방식 확대 

◦ (현황) 회사에 따라 등기발송, 팩스 전송, 스캔 이미지 전송 등 보험금 청구 인정방식이 상이

※ 현재 보험회사가 일정금액(30만원 등) 이하는 자율적으로 기준을 정하여 사본 제출을 인정하고 있으나, 일관된 기준은 없음

◦ (개선) 일정금액 이하의 보험금은 모든 보험회사가 진단서 등 원본 서류의 스캔 이미지 등 사본도 인정토록 하여 청구 편의 확대

☞ 일부 보험회사가 고액이 아닌 경우에도 원본서류만을 인정하던 관행이 사라져 소비자 불편이 해소될 전망

③ 보험계약 가입내역 조회시스템 홍보 및 편의성 제고

◦ (현황) 계약자들이 보험협회 홈페이지에서 한번에 전체 보험가입 내역을 조회할 수 있다는 사실을 몰라, 회사에 개별 문의

◦ (개선) 보험협회 홈페이지에서 가입내역 일괄 조회가 가능함을 상품설명서 등에 안내하고, 협회 조회화면에서 각사 조회화면을 연결, 쉽게 세부 계약사항(보장내역, 면책조건 등)을 확인 가능토록 개선

☞ 보험계약자가 보험가입 내역 및 보장범위를 쉽게 확인할 수 있어 보험금 청구 지연 및 누락이 감소할 것으로 기대

 

4 법과 원칙에 따른 민원 처리

① 법과 원칙에 근거한 일관성 있는 민원처리(금감원 ․ 보험회사)

◦ (현황) 막무가내식 민원제기에 대한 일부 민원수용 등으로 보험관련 민원처리에 대한 신뢰 저하

◦ (개선) 보험회사가 부당한 이유를 들어 보험금 지급을 거절하거나 지연․감액지급하는 등 보험회사에 귀책사유가 있는 민원에 대해서는 즉시 시정토록 조치

◦ 다만, 악성민원, 보험사기 등 부당한 보험금 청구에 대해서는 법과 원칙에 따라 대응함으로써 악성민원인이 더 이상 발붙일수 없도록 할 예정

- 필요시 보험금 지급과 관련한 악성민원 사례를 정리하여 공표함으로써 보험에 대한 불필요한 오해를 방지

☞ 법과 원칙에 따른 민원처리 관행이 확립되어 신뢰가 제고되며, 실제로 도움이 필요한 소비자에 대한 민원 처리의 질이 제고될 것으로 기대

② 부당한 민원유발 행위에 대한 점검 강화

◦ (현황) ‘14년중 보험민원 건수가 전년대비 12% 증가하는 등 보험민원이 지속적으로 증가

◦ (개선) 기존에 가입한 상품보다 불리한 보장내용이 포함된 상품으로 전환을 유도하는 등 보험회사 및 모집종사자 등이 부당하게 민원을 유발하는 행위에 대해 점검을 강화

☞ 보험회사 및 모집종사자 등의 민원유발행위에 대한 경각심이 제고 되면서 관련 민원도 감소할 것으로 기대

 

Ⅳ 추 진 계 획

□ 업계 등과 공동으로 세부실행계획을 마련하여 각 과제별로 차질없이 추진

◦ 가급적 단기간 내에 가시적 성과가 도출될 수 있도록 속도감 있게 추진

금감원, 보험금 지급누락 방지시스템 구축 출처

2015.06.03

 

금융감독원이 보험사들의 보험금 지급관행을 개선하기 위해 보험금 지급누락 방지시스템을 구축하고 보험금 지급관련 성과지표(KPI) 운영방식을 개선하기로 했다.

또 부당한 소송제기 행위를 억제하는 한편 보험금 지급지연시 적용 이자율 상향 조정을 추진키로 했다.

 

금감원은 이 같은 내용을 담은 ‘정당한 보험금 지급관행 확립방안’을 3일 발표했다. 이는 ‘20대 금융관행 개혁과제’ 일환이며, 최근 보험에 대한 불만 중 가장 큰 부분을 차지하는 보험금 지급관행을 개선하기 위함이다.

 

우선 금감원은 동일회사에 다수의 보험을 가입한 계약자가 보험금을 청구하는 경우 심사담당자가 전체 보험가입내역을 확인, 보험금 일체가 한 번에 지급될 수 있도록 연계시스템을 구축하도록 할 계획이다.

 

또 보험회사 임직원 및 손해사정사의 성과평가 시 보험금 지급거절을 유발할 수 있는 불합리한 평가요소(보험금 부지급률, 지급 후 해지율, 감액지급률 등)는 제외하고, 보험금 신속지급 관련 평가요소(지급지연일수, 지급지연금액 등)를 추가하도록 지도할 예정이다.

 

보험금 지급 관련 공시도 확대된다. 보험금 청구 및 지급금액, 지급기간(지급일 초과), 부지급 사유 등 보험금 지급과 관련한 세부 정보를 회사별로 보험협회 홈페이지 등에 비교공시 하도록 할 계획이다.

 

현재 보험협회 홈페이지에서는 보험금 부지급률(청구건 대비 부지급건수)과 보험금 불만족도(청구된 계약 건 대비 청구 후 해지건)만 공시되고 있다.

 

금감원 관계자는 “보험금 지급 비교 공시를 통해 보험사들은 지급에 대한 관리를 강화하게 될 것으로 예상된다”며 “소비자의 보험금 지급과 관련한 신뢰가 높아질 것”이라고 밝혔다.

 

이와 함께 보험회사가 정당한 사유 없이 보험금 지급거절 또는 합의유도를 목적으로 소송을 제기한 것이 확인될 경우, 기초서류 위반의 책임을 물어 과징금 부과 등 엄중히 제재한다.

 

특히 정당한 사유 없이 보험금 지급을 늦출 때에는 지연이자율을 인상할 계획이다.