건
		브리핑 자료
		2015. 6. 4. (목) 조간부터 보도 가능
담당부서	보험감독국 보험상품감독국 생명보험검사국 손해보험검사국 보험영업검사실 소비자보호총괄국		진태국 국장(3145-7460), 이창욱 부국장(3145-7450) 조운근 국장(3145-8220), 박종각 팀 장(3145-8231) 문재익 국장(3145-7790), 서창석 부국장(3145-7775) 오홍주 국장(3145-7680), 박상욱 팀 장(3145-7510) 이성재 실장(3145-7270), 도종택 팀 장(3145-7260) 조성래 국장(3145-5700), 원대식 부국장(3145-5688)
배 포 일	2015. 6. 3. (수)			배포부서	공보실(3145-5786, 5790)	총 10매

제 목 :	정당한 보험금 지급관행 확립방안 (「국민체감 20대 금융관행 개혁」과제 □ 세부 추진계획)
- 보험금이 약관에 따라 공정하고 투명하게 지급되는 관행 확립 -

Ⅰ		추 진 배 경

□  금융감독원은 금융의 선진화와 금융소비자 권익제고를 위해 다수 국민이 일상적인 금융거래 과정에서 체감할 수 있는 ｢20대 금융관행 개혁과제｣를 선정

◦  향후 1~2년간 금융감독원의 역량을 집중, 비합리적인 금융관행 등의 개선을 강도 높게 추진하기로 한 바 있음(‘15.5.28.)

□  그 일환으로, 최근 보험에 대한 불만 중 가장 큰 부분*을 차지하는 보험금 지급관행에 대해 종합적인 개선방안을 마련․추진함으로써

*  ‘14년중 보험금 지급 관련 민원은 19,275건으로 전체 보험민원의 43.7%를 차지

◦  조속한 시일내 ｢정당한 보험금 지급관행｣을 확립, 보험소비자들이 개혁의 성과를 실생활에서 체감할 수 있도록 할 예정임

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

“창의적 금융, 비조치의견서로 도와드립니다”

Ⅱ		개 선 방 향

◈  보험금이 약관에 따라 공정하고 투명하게 지급되는 관행을 정착시켜 보험에 대한 불만과 불신을 제거

□  정직한 보험금 지급관행 정착 유도

◦  보험금 지급누락 방지, 부당한 보험금 감액 유도․소송제기 억제 등을 통해 정직한 보험금 지급관행을 정착시킴으로써

◦  보험은 가입할 때와는 달리 지급할 때가 되면 “안준다, 소송을 제기한다”는 등의 부정적인 인식을 해소

□  보험금 지급의 투명성 강화

◦  보험금 지급기준 명확화, 지급정책의 일관성 제고, 지급관련 공시 확대 등 보험금 지급에 대한 투명성을 강화함으로써

◦  보험소비자가 민원 등을 통해 적극적으로 문제제기를 해야만 손해를 보지 않는다는 인식을 불식

□  보험금 지급의 신속성․편의성 제고

◦  보험금 지급지연시 적용이율 상향, 보험금 청구 인정방식 확대 등 보험금을 편리하게 청구하고 신속하게 지급받도록 함으로써

◦  보험에 가입하기는 쉬우나 보험금 받기는 불편하고 어렵다는 불만을 해소

□  법과 원칙에 따른 민원 처리

◦  악성민원, 보험사기 등 부당한 보험금 청구에 대해서는 법과 원칙에 따라 대응함으로써 “일단 민원을 제기하고 보자”는 식의 관행을 차단

Ⅲ		세부 개선방안

1		정직한 보험금 지급관행 정착 유도

□ 보험금 지급누락 방지시스템 구축 유도

◦  (현황)  동일회사에 다수의 보험을 가입하고도 일부 보험금은 가입사실 등을 몰라 보험금을 청구하지 않는 사례가 발생

◦  (개선)  동일회사에 다수의 보험을 가입한 계약자가 보험금을 청구하는 경우 심사담당자가 전체 보험가입내역을 확인, 보험금 일체가 한 번에 지급될 수 있도록 연계시스템을 구축

※  여러 보험회사에 보험을 가입한 계약에 대해서도 관련 정보를 보험개발원 등이 각 보험회사에 제공하여 미청구 보험금이 없도록 소비자에게 안내하는 방안을 추진

☞ 보상을 받을 수 있음에도 보장내역 등을 인지하지 못하여 보험금을 청구하지 않는 경우를 방지할 수 있을 것으로 기대

□ 보험금 지급 관련 성과지표(KPI) 운영방식 개선

◦  (현황)  보험금 부지급․삭감액을 보상담당자 성과지표(KPI) 또는 손해사정사 인센티브에 반영하는 사례가 일부 존재

◦  (개선)  보험회사 임직원 및 손해사정사의 성과평가시, 보험금 지급거절을 유발할 수 있는 불합리한 평가요소*는 제외하고

- 보험금 신속지급 관련 평가요소**를 추가하도록 지도

* 보험금 부지급률, 지급후 해지율, 감액지급률 등

** 지급지연일수, 지급지연금액 등

☞ 현장에서 부당한 지급거절 및 감액 합의 유도사례가 줄어들고, 조사 불필요건 등은 신속한 지급이 이루어질 것으로 기대

□ 정액급부형 상품 등의 합의지급에 대한 점검 강화

◦  (현황)  자동차보험의 과실비율에 따른 합의보상 구조와 달리 정액급부형* 상품은 약관에 따라 정액보험금을 지급해야 하나

* 보험사고발생시 치료비 규모와 상관없이 보험계약체결시에 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험(생보 全상품, 손보 장기보험)

- ① 지급대상임에도 일부 정황 등을 문제 삼아 감액 조건으로 합의를 요구하거나, ② 민원발생 우려 등으로 부지급 대상임에도 일부 지급으로 합의를 하는 사례 존재

◦  (개선)  정액급부형 상품을 합의에 의해 감액 지급하는 경우 등에는 사유 등을 명확히 기재토록 하는 한편, 추후 우리원이 동 사유의 적정성을 점검

* 회사별 감액지급 현황 등을 상시감시하고 필요시 현장점검 실시

☞ 보험약관 및 원칙에 따라 정확한 보험금 지급이 이루어지는 관행이 정착될 수 있을 것으로 기대

□ 부당한 소송제기 행위 억제

◦  (현황)  일부 보험회사가 계약무효확인소송, 민사조정 등을 제기하여 보험계약자 등을 심리적으로 압박함으로써 보험금 일부지급 합의 또는 보험계약 해지를 유도하는 사례 존재

◦  (개선)  보험회사가 정당한 사유 없이 보험금 지급거절 또는 합의유도를 목적으로 소송을 제기한 것이 확인될 경우, 기초서류 위반의 책임을 물어 과징금 부과 등 엄중히 제재

◦  한편, 소송여부를 최종 결정할 ｢(가칭)소송관리위원회｣를 보험회사 내부에 설치, 법률, 소비자보호 등의 외부전문가를 필수적으로 포함하도록 하여 심의의 객관성을 확보

☞ 무리한 소송제기와 관련된 사전 점검 등 보험회사 내부통제절차가 강화될 것으로 기대

□ 보험금 지급업무에 대한 평가 및 모니터링 강화

◦  (현황)  현행 RAAS 평가시 보험금 지급 등에 관한 평가항목은 ‘경영관리리스크’의 일부로 미미하게 반영(전체의 1.0%미만 수준)

◦  (개선)  보험금 지급정책의 일관성, 지급 관련 내부통제 등 보험금 지급업무 전반을 RAAS 평가시 반영

※ 소비자보호 관련 RAAS 평가점수 비중을 대폭 확대(예 : 20%)하여 소비자보호관련 RAAS 평가의 실효성을 제고하는 방안도 추진

- 한편, 내부감사 협의제도 등을 통해 부지급이나 지급지연이 발생하지 않도록 자체점검 등을 지도하고 상시감시를 강화

※ 미흡한 사항이 지속 발생할 경우, 우리원이 현장점검 실시

☞ 지급업무 전반에 대해 보험회사 내부통제관리가 강화되어 소비자피해가능성을 선제적으로 차단할 수 있을 것으로 기대

2		보험금 지급의 투명성 강화

□ 보험금 지급관련 공시 확대․강화

◦  (현황)  보험금 부지급률(청구건 대비 부지급건수) 및 보험금 불만족도(청구된 계약건 대비 청구후 해지건)만 보험협회 홈페이지에 공시

◦  (개선)  청구 및 지급금액, 지급기간(지급일 초과), 부지급 사유 등 지급관련 세부 정보를 회사별로 보험협회 홈페이지 등에 비교공시

☞ ‘보험회사’들은 보험금 지급에 대한 관리를 강화하게 될 것으로 예상되며, ‘소비자’들의 보험금 지급관련 공시에 대한 신뢰가 제고될 것으로 기대

□ 자동차사고 과실비율 인정기준 명확화

◦  (현황)  자동차사고 발생시 과실비율 다툼으로 많은 분쟁이 발생

◦  (개선)  보험회사들이 가·피해자간 과실 정도를 공정하고 명확하게 판별할 수 있도록 「자동차사고 과실비율 인정기준」을 개정*

* 도로교통법 개정사항 및 법원 판결 추세 등을 반영하여 개정하고, 이를 쉽게 이해할 수 있도록 사례 등에 대해 동영상 등을 제작, 일반에 제공

☞ 과실비율 산정의 예측가능성이 제고되고, 동일한 사고에 대하여 과실비율을 일관성 있게 산정하게 되어 소비자 만족도가 높아질 것으로 기대

□ 교통사고 피해자에 대한 위자료 보상 현실화

◦  (현황)  현행 약관상 운전자 과실 사망은 위자료 상한이 45백만원이나, 소송 제기시 별도 승인 등을 통해 예상판결액*의 80~90% 지급

* 피해자의 과실이 없는 경우 대략 1억원 수준

◦  (개선)  소송제기 등에 따라 위자료 금액이 달라지지 않도록 위자료 수준을 판결액에 준하게 현실화(표준약관 개정)

☞ 소송․민원제기 등에 따라 위자료 금액이 달라지지 않고 모든 피해자에게 현실적인 위자료 지급이 가능해질 전망

□ 보험금 지급정책의 일관성 제고

◦  (현황)  보험금을 정상적으로 지급하다가 갑자기 거절하는 등 지급방침 변경으로 민원이 발생

◦  (개선)  기존에 지급하던 보험금을 지급 중단하는 등 지급방침 등을 변경하는 경우, 고위 경영진의 승인을 의무화

☞ 경영진의 책임성 강화에 따라 지급중단 등에 대한 의사결정이 신중하게 이루어지는 등 보험금 지급정책의 일관성이 제고될 것으로 기대

□ 자동차보험 보험금 지급내역서 개정

◦  (현황)  보험금 지급시 보험금 지급내역서를 교부하고 있으나 세부 산출근거를 제대로 안내하지 않는 경향

◦  (개선)  약관에서 규정하고 있는 보험금 산출 항목을 세분하여 ‘보험금 지급내역서’로 제공하는 등 보험금에 대한 안내를 강화

현 행	개 선(안)
대물배상 : OO원	대물배상 OO원	수 리 비 : OO원 교환가액 : OO원 대 차 료 : OO원 휴 차 료 : OO원	영업손실 : OO원 시세하락 : OO원 비 용 : OO원 공 제 액 : OO원

☞ 보험계약자가 쉽게 보험금 산출근거 등을 검증할 수 있어, 보험금 산정기준 등에 대한 민원․소비자 불만이 감소할 것으로 보임

□ 보험금 지급관련 실손보험 표준약관 명확화

◦  (현황)  퇴원시 처방받은 약제비가 실손의료보험의 입원비인지 통원비에 해당하는지 약관상 처리기준이 모호[통원비는 1회당 최고 30만원(180일 한도), 입원비는 최고 5천만원 보상]

◦  (개선)  의사로부터 질병의 치료를 목적으로 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하는 것으로 명확화(표준약관 개정)

☞ 실손의료보험 가입자들의 고가 의료비에 대한 부담이 경감되고, 보험금 지급기준 명확화로 불필요한 분쟁이 해소될 것으로 기대

3		보험금 지급의 신속성 ․ 편의성 제고

□ 보험금 지급지연시 적용 이자율 상향 조정 추진

◦  (현황)  보험금 지급 지연시 대출 연체이자율보다 낮은 ‘보험계약대출이율’을 적용하여 이자를 가산지급

◦  (개선)  정당한 사유없이 보험금 지급 지연시 지연이자율을 인상(예 : 대출연체이율 수준)하는 방안 추진(표준약관 개정)

☞ 보험금 지급 지연시 보험회사의 부담이 증가하므로, 신속한 보험금 지급이 이루어질 것으로 기대

□ 보험금 청구 인정방식 확대

◦  (현황)  회사에 따라 등기발송, 팩스 전송, 스캔 이미지 전송 등 보험금 청구 인정방식이 상이

※ 현재 보험회사가 일정금액(30만원 등) 이하는 자율적으로 기준을 정하여 사본 제출을 인정하고 있으나, 일관된 기준은 없음

◦  (개선)  일정금액 이하의 보험금은 모든 보험회사가 진단서 등 원본 서류의 스캔 이미지 등 사본도 인정토록 하여 청구 편의 확대

☞ 일부 보험회사가 고액이 아닌 경우에도 원본서류만을 인정하던 관행이 사라져 소비자 불편이 해소될 전망

□ 보험계약 가입내역 조회시스템 홍보 및 편의성 제고

◦  (현황)  계약자들이 보험협회 홈페이지에서 한번에 전체 보험가입내역을 조회할 수 있다는 사실을 몰라, 회사에 개별 문의

◦  (개선)  보험협회 홈페이지에서 가입내역 일괄 조회가 가능함을 상품설명서 등에 안내하고, 협회 조회화면에서 각사 조회화면을 연결, 쉽게 세부 계약사항(보장내역, 면책조건 등)을 확인 가능토록 개선

☞ 보험계약자가 보험가입 내역 및 보장범위를 쉽게 확인할 수 있어 보험금 청구 지연 및 누락이 감소할 것으로 기대

4		법과 원칙에 따른 민원 처리

□ 법과 원칙에 근거한 일관성 있는 민원처리(금감원 ․ 보험회사)

◦  (현황)  막무가내식 민원제기에 대한 일부 민원수용 등으로 보험관련 민원처리에 대한 신뢰 저하

◦  (개선)  보험회사가 부당한 이유를 들어 보험금 지급을 거절하거나 지연․감액지급하는 등 보험회사에 귀책사유가 있는 민원에 대해서는 즉시 시정토록 조치

◦  다만, 악성민원, 보험사기 등 부당한 보험금 청구에 대해서는 법과 원칙에 따라 대응함으로써 악성민원인이 더 이상 발붙일 수 없도록 할 예정

-  필요시 보험금 지급과 관련한 악성민원 사례를 정리하여 공표함으로써 보험에 대한 불필요한 오해를 방지

☞ 법과 원칙에 따른 민원처리 관행이 확립되어 신뢰가 제고되며, 실제로 도움이 필요한 소비자에 대한 민원 처리의 질이 제고될 것으로 기대

□ 부당한 민원유발 행위에 대한 점검 강화

◦  (현황)  ‘14년중 보험민원 건수가 전년대비 12% 증가하는 등 보험민원이 지속적으로 증가

◦  (개선)  기존에 가입한 상품보다 불리한 보장내용이 포함된 상품으로 전환을 유도하는 등 보험회사 및 모집종사자 등이 부당하게 민원을 유발하는 행위에 대해 점검을 강화

☞ 보험회사 및 모집종사자 등의 민원유발행위에 대한 경각심이 제고되면서 관련 민원도 감소할 것으로 기대

Ⅳ		추 진 계 획

□  업계 등과 공동으로 세부실행계획을 마련하여 각 과제별로 차질없이 추진

◦  가급적 단기간 내에 가시적 성과가 도출될 수 있도록 속도감 있게 추진

	추 진 과 제			추진일정
1. 정직한 보험금 지급관행 정착 유도
	□ 보험금 지급누락 방지시스템 구축 유도			‘15.하반기
	□ 보험금 지급 관련 성과지표(KPI) 운영방식 개선			‘15.하반기
	□ 정액급부형 상품 등의 합의지급에 대한 점검 강화			즉시
	□ 부당한 소송제기 행위 억제			즉시
	□ 보험금 지급업무에 대한 평가 및 모니터링 강화			‘15.하반기
2. 보험금 지급의 투명성 강화
	□ 보험금 지급관련 공시 확대 ․ 강화			‘15.하반기
	□ 자동차사고 과실비율 인정기준 명확화			‘15.하반기
	□ 교통사고 피해자에 대한 위자료 보상 현실화			‘16년
	□ 보험금 지급정책의 일관성 제고			‘15.하반기
	□ 자동차보험 보험금 지급내역서 개정			‘15.하반기
	□ 보험금 지급관련 실손보험 표준약관 명확화			‘15.하반기
3. 보험금 지급의 신속성 ․ 편의성 제고
	□ 보험금 지급지연시 적용 이자율 상향 조정 추진			‘15.하반기
	□ 보험금 청구 인정방식 확대			‘15.하반기
	□ 보험계약 가입내역 조회시스템 홍보 및 편의성 제고			‘16년
4. 법과 원칙에 따른 민원 처리
	□ 법과 원칙에 근거한 일관성 있는 민원처리			즉시
	□ 부당한 민원유발 행위에 대한 점검 강화			즉시