독립유공자 포상신청서

독립운동가 공적조사서

<제1호 서식>

접 수 번 호				※ 표에는 반드시 한자로, 독립운동 당시 기준으로 기록
독립운동가	*① 본 적 (원 적)		시 구 동 가 번지 도 시․군 면 리
	*② 주 소 (독립운동당시)		시 구 동 가 번지 도 시․군 면 리
	*③ 성 명				④ 생년 월일			⑤ 사 망 년월일
	⑥ 호 적 명				⑦ 성별		⑧ 아호			*⑨ 이명
	⑩ 경 력
	⑪ 과 거 포상기록
	⑫ 공적개요
유족	⑬ 주 소
	⑭ 성 명				⑮ 유공자와의 관계				직업
위와 같이 독립유공자 공적조사서를 제출합니다. 20 . . . 제 출 인 (인) 연락전화번호 국가보훈처장 귀하

첨부 : 1. 공적서      매

2. 거증자료    매

3. 제적등본 및 가족관계증명서   통(제적등본이 없을 경우에는 족보    매)

4. 독립유공자 또는 유족의 주민등록등본 1통

5. 평생이력서 1부

6. 기타        매

* 기재요령은 뒷면 참조

기  재  요  령

* 표 란은 반드시 독립운동당시의 본적․주소․성명을 기준하여 기록

ㅇ 접수번호 ………	국가보훈처에서 기입

① 본    적 …………	독립운동 당시 원본적을 기입

② 주    소 …………	독립운동 당시의 주요 활동 근거지

③ 성    명 …………	독립운동 당시 통용되었던 이름(한자, 한글)

※ 거증서류에 나타난 성명을 말함

④ 생년월일 …………	출생년월일 기입(사실과 다른 경우 소명자료)

⑤ 사망년월일 ………	유공자가 사망하였을 경우, 사망년월일 기입

(사실과 다른 경우 소명자료)

⑥ 호 적 명 …………	호적에 등재된 성명

⑦ 성    별 …………	독립유공자의 남․여별

⑧ 아    호 …………	독립유공자의 호명

⑨ 이    명 …………	독립운동 당시 통용되지 아니한 호적명이나 또는 사용하던 다른 이름

⑩ 경    력 …………	독립운동 당시 및 광복 후의 주요경력

⑪ 과거의 포상기록 …	독립운동 당시 및 광복 후에 있어서 포상을 받은 연도와 종류

⑫ 공적개요 …………	독립운동의 주요 활동사항을 간략하게 요약 기입(육하원칙)

⑬ 주    소 …………	최근친 유족의 현주소

⑭ 성    명 …………	최근친 유족의 한자 및 한글명을 함께 기록

⑮ 유공자와의 관계 …	독립유공자와 유족과의 관계

직    업 …………	유족의 직업(구체적으로)

연락전화번호 ……	조사서 제출인의 전화번호

※ (1) 유공자가 사망한 경우에는 생년월일과 사망년월일이 명시되어 있는 제적등본

(2) 문헌 및 족보 등 거증자료는 기록물의 겉표지, 내용(면수 명시), 발행년월일 표지를 첨부

독립운동가 평생이력서

(독립유공자 포상용, 광복전후의 주요이력을 모두 기재하여야 함)

독립운동가 이름		한 자		한 글	이 명	호 또는 자
						호 : 자 :
생년월일		양		사망년월일	양	성별	남․녀
		음			음
원 적
① 본 적
② 본 적
독립운동 당시의 주된 주소
묘소 소재 여부		①묘소 있음( 소재지 및 형태 : ) ②묘소 없음( 사 유 : )
부 터		까 지		활 동 지 ( 거 주 지 )	학력, 경력, 독립운동사항
년	월	년	월

부 터		까 지		활 동 지 ( 거 주 지 )	학력, 경력, 독립운동 사항
년	월	년	월
위에 진술한 이력사항은 사실과 틀림없으며, 만약 기재사항에 허위 또는 사실과 다른 내용이 있을 경우에 발생하는 어떠한 불이익에 대하여도 책임질 것을 서약합니다. 20 . . . 제출인 주소 : 성명 : (서명) 직업 : 연령 : 만 세 유공자와의 관계 : 연락전화번호 :

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 및 유의사항

1. 처리하는 사무의 명칭 : 독립유공자 포상

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
세대주 여부 및 동거가족 정보(주민등록등본), 가족 관계 확인(가족관계증명서)	독립유공자 포상심사에 필요한 관련 자료 조사 및 유족 확인

■ 위 사무와 관련한 자료조사와 유족 확인을 위하여

(개인정보 수집ㆍ이용)본인의 위 개인정보를 행정자치부로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 동의합니다.                                                (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용·제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.           (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

(고유식별정보의 처리) 본인은 「개인정보 보호법」제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에 동의합니다.

(□ 동의함  □ 동의하지 않음)

■ 개인정보 보유 및 이용기간

상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.

※ 동의하지 않은 경우 본 건 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출해야 함을

알려드립니다.

년     월     일

위 동의인             성   명 :                (서명 또는 인)