“금융은 튼튼하게, 소비자는 행복하게”
		보 도 자 료
		보도	2016. 4. 14.(목) 조간		배포	2016. 4. 12(화)
담당부서	보험감독국 생명보험국 손해보험국 보험감리실 보험소비자보호국			진태국 국장(3145-7460), 김봉균 팀장(3145-7471) 진태국 국장(3145-7460), 김일태 팀장(3145-7466) 오홍주 국장(3145-7790), 김대현 팀장(3145-7770) 이현열 국장(3145-7680), 이상우 부국장(3145-7510) 김동성 실장(3145-8220), 박상욱 부국장(3145-8231) 김철영 국장(3145-7270), 이용관 부국장(3145-7260)

/9

제 목 : 정당한 보험금 지급관행 확립 관련 추진실적 및 향후계획

(｢국민체감 20대 금융관행 개혁｣ 과제□ )

-  보험금 청구권자가 청구를 누락한 보험금 20만건 491억원을 찾아서 지급

-  소송관련 내부통제 강화로 ’15년중 소송 건수가 전년대비 13%(743건) 감소

Ⅰ. 추진 경과

□  금융감독원은 지난해 다수 국민이 일상적인 금융거래 과정에서 체감할 수 있는 ｢20대 금융관행 개혁과제｣를 선정(’15.5.28.)하고

◦ ｢정당한 보험금 지급관행 확립 방안｣(과제)에 대한 세부 추진과제(총 16개*)를 마련․발표(’15.6.4.)한 바 있음

*  정직한 보험금 지급관행 정착 유도(5개), 보험금 지급의 투명성 강화(6개), 보험금 지급의 신속성․편의성 제고(3개), 법과 원칙에 따른 민원 처리(2개) 등 16개

□  업계 전문가와 TF를 구성하여 의견을 수렴하고 개선방안을 마련하는 등 보험업계와 공동으로 금융관행 개혁과제를 추진하여

◦ 세부추진 과제 14개* 중 7개 세부 과제는 예정대로 완료하였으며, 잔여 과제는 가급적 ’16년 상반기 중 조속히 완료할 예정

*  지속 추진 과제인 2개 과제(‘법과 원칙에 따른 민원 처리’)는 제외

Ⅱ.  주요 추진 실적

1		정직한 보험금 지급관행 정착을 유도하였습니다.

(1)  보험금 지급누락 방지시스템 구축 유도 (세부 추진과제 1-)

□  (추진 배경)  보험금 청구권자가 다수의 보험에 가입하고도 가입사실 등을 몰라 일부 보험금을 청구하지 않는 사례 발생

□  (추진 실적)  보험금 청구권자가 청구 누락한 보험금 204,292건, 491억원을 찾아 지급 조치(’15.6월 ～ ’16.2월말 기간 중)

◦ 자동차보험금 청구권자가 동일회사내 상해보험 등에 가입한 경우, 관련 보험금을 찾아서 지급하는 시스템을 구축*하여 161,587건, 393억원의 보험금을 지급

*  10개 자동차 보험사가 시스템을 구축하였으며, 잔여사(1개사)도 상반기 중 구축 예정

< 참고 > 동일 회사내 보험금 지급누락 방지시스템 업무 흐름

[ 보험금 청구권자 ]	⇒	[ 손보사 ]	⇒	[ 손보사 ]
자동차보험금 청구		청구 누락 상해보험 등 확인		보험가입자에게 관련 보험금 청구 안내․지급

◦ 자동차보험금 청구권자가 다른 보험사에 보험을 가입한 경우, 다른 보험사가 보험개발원 자료*를 활용하여 미청구 보험금을 찾아서 42,705건, 99억원의 보험금** 지급

*  보험개발원은 자동차보험금 정보와 상해보험, 생명보험 등 계약정보 및 보험금 정보를 대조하여, 관련 보험금 미지급 추정 자료를 보험사에 제공

※  ‘금감원, 자동차사고 발생시 다른 보험사의 보험금도 찾아준다’(’15.6.11.) 참고

(2)  부당한 소송제기 행위 억제 (세부 추진과제 1-)

□  (추진 배경)  일부 보험사가 소송을 제기하여 보험가입자를 심리적으로 압박함으로써 보험금 일부지급, 계약해지를 유도하는 사례 존재

□  (추진 실적)  보험사의 부당한 소송을 억제하기 위해 소송관련 내부통제기능 강화 방안을 마련․추진(’15.7월)

◦ ’16.3월 현재 대부분 보험사*(39개사)가 회사 내 소송관리위원회 설치․운영, 소송관련 결재권자 상향 조정, 소송 제기시 준법감시인 합의 의무화 등 소송관련 내부통제를 강화**

*  일반 소비자를 대상으로 보험상품을 판매하는 보험사

**  ‘보험회사의 부당한 소송 억제를 위한 내부통제 강화대책 추진상황’(’15.7.28. 기보도)

◦ 그 결과, ’15년 보험사의 소 제기 건수(신규 건수 기준)는 4,836건으로 전년 대비 13%(743건) 감소*

※  (참고)  소송제기율(소 제기 건수 / 보험금 지급 건수)은 0.012% 수준(’15년 기준)

< 참고 > 보험사 소 제기 건수

생 보 사

손 보 사

합 계

	436건			17% 감소
					361건
’14년				’15년

	5,143건			13% 감소
					4,475건
’14년				’15년

	5,579건			13% 감소
					4,836건
’14년				’15년

◦ 또한, 감독규정, 시행세칙을 개정하여 보험사의 소송관련 내부통제기능 강화를 의무화*(’16.4.1. 시행)

*  (내부통제기준 반영 사항)  소송관리위원회 설치 및 운영, 소송 관련 준법감시인의 견제 강화, 소송관리위원회의 운영현황 등을 정기적으로 이사회 보고 등

(3)  정액급부형 상품 등의 합의지급에 대한 점검 강화 (세부 추진과제 1-)

□  (추진 배경)  정액급부형 상품임에도 일부 정황 등을 문제 삼아 감액 조건으로 합의를 요구하는 등 보험금을 과소 지급하는 사례* 발생

*  정액급부형 상품(예 : 암진단 1천만원)에 대해 부지급 가능성을 언급하며 감액(예 : 7백만원) 지급

□  (추진 실적)  보험금 지급관련 부문검사를 실시(’15.5월)하여, 보험금을 부당하게 감액 지급한 보험사*에 대해 과징금(54백만원) 부과(’16.2월)

*  A사(22백만원), B사(17백만원), C사(10백만원), D사(5백만원)

◦ 정액급부형 상품 감액 지급에 대한 관리 강화를 위해 감액 사유를 ‘고지의무 위반’, ‘통지의무* 위반’ 등으로 구분․코드화하도록 하여, ’16.3월 현재 28개사**가 감액사유를 전산시스템에 반영

*  (예시)  계약 후에 고위험 직군으로 직무가 변경될 경우 보험사에 알릴 의무

**  생보 16개사, 손보 12개사이며, 미반영 보험사는 대부분 ’16.6월말까지 반영 예정

□  (향후 계획)  보험사별 정액급부형 상품의 보험금 감액지급 현황을 상시감시하고, 필요시 현장 점검을 실시하여 부당한 감액에 대해 엄정 대처

(4)  보험금 지급 관련 성과지표(KPI) 운영방식 개선 (세부 추진과제 1-)

□  (추진 배경)  보상담당자 성과지표(KPI), 손해사정사 인센티브에 보험금 부지급․삭감액을 반영하여 보험금 과소 지급 등의 유인으로 작용

□  (추진 실적)  보험금 지급관련 부문검사를 실시(’15.5월)하고, 보험금 지급과 관련한 불합리한 성과평가기준* 개선을 요구(’16.2월)

*  (A사)  보험금관리 및 면책률 등 비중을 높게 설정(손사서비스센터 경우 70%)

*  (B사)  중경상합의금, 면책삭감률 등 비중을 높게 설정(대인센터의 경우 50%)

*  (C사)  손해절감률, 후유장해조정률 등 비중을 높게 설정(장기보상부문 경우 32%)

□  (향후 계획)  보험금 지급관련 성과지표 운영실태를 파악하고, 보험업계 간담회 등을 거쳐 개선방안을 마련․시행할 예정(’16년 상반기)

2		보험금 지급의 투명성을 강화하였습니다.

(1)  자동차사고 과실비율 인정기준 명확화 (세부 추진과제 2-)

□  (추진 배경)  자동차사고 발생시 과실비율 다툼으로 많은 분쟁 발생

□  (추진 실적)  보험사들이 가해자․피해자간 과실 정도를 공정하고 명확하게 판별할 수 있도록 법원 판결추세 등을 반영하여 「자동차사고 과실비율 인정기준」을 개선*(’15.8월)

*  「자동차사고 과실비율 인정기준」 주요 개선 내용

￭  운전중 영상표시장치(DMB 등) 시청시 운전자 과실비율 10%p 가중

￭  신호등 없는 횡단보도 부근 보행자 사고시 운전자 과실비중 10%p 가중

￭  장애인 보호구역 내 가해 운전자 과실비율 15%p 가중

￭  자전거 횡단도 내 자전거 충돌시 운전사 과실 100% 인정

※  ‘「자동차사고 과실비율 인정기준」 개선’(’15.6.16. 기보도)

◦ 자동차사고 발생시 사고당사자가 사고 유형별 과실비율을 알기 쉽게 추정할 수 있도록 동영상을 제작하여 손보협회 홈페이지에 게시(’15.8월)*하고, 스마트폰 앱도 제작하여 배포(’15.9월)**

*  ’16.2월말까지 총 58,469회 접속     **  ’16.2월말까지 총 47,902건 다운로드

< 참고 > 스마트폰 앱 화면(예시)

(2)  자동차보험 보험금 지급내역서 개정 (세부 추진과제 2-)

□  (추진 배경)  자동차보험 대물배상 보험금 지급시, 보험가입자에게 지급내역서를 교부하고 있으나 세부산출 근거를 제시하지 않아

◦ 보험가입자의 알 권리가 제한되고, 일부 보험사가 민원방지 등 목적으로 실제 손해를 초과하는 보험금을 지급하는 사례 발생

□  (추진 실적)  자동차보험 약관에서 정하고 있는 8대 기본항목*은 ‘보험금 지급내역서’에 구분․기재하여 보험가입자에게 통지**하고

*  수리비, 교환가액, 대차료, 휴차료, 영업손실, 시세하락, 비용, 공제액 등 8개 항목

**  월평균 약 28만건 통지

◦ 보험가입자가 수리비 등의 세부내역(부품비, 판금교정비 등)을 요청하는 경우, 서면, 전자우편, FAX를 통해 통지하는 등 대물배상 보험금에 대한 안내 강화(’15.12월부터 시행)

※  ‘12월부터 자동차보험금 지급내역을 문자로 통보받게 됩니다’(’15.10.26. 기보도)

< 참고 > 자동차보험 대물배상 보험금 지급내역서(실제 사례)

대물배상 보험금 지급내역서(기본 통지)	수리비 세부 내역서(가입자 요청시)

(3)  보험금 지급관련 공시 확대․강화 (세부 추진과제 2-)

□  (추진 배경)  보험사의 보험금 지급 성향과 관련한 공시항목이 2개*에 불과하여 보험사의 보험금 지급 서비스에 대한 질적 평가가 곤란

*  보험금 부지급률, 보험금 불만족도

□  (추진 실적)  보험소비자가 보험사 선택을 위한 유용한 정보로 활용할 수 있도록 보험금 지급관련 공시항목에 보험금 부지급 사유, 보험금 지급지연 건수․사유 등을 추가*

*  ’16.4월 감독규정, 시행세칙 개정(단, 보험사 준비기간 등을 감안 ’16.7월부터 단계적 시행)

< 참고 > 보험금 지급 관련 추가 공시 항목

보험금 지급 관련	보험금 지급 지연 관련
￭ 보험금 지급기간 ￭ 보험금 청구건 대비 지급건 비율 ￭ 보험금 부지급 사유 - 면‧부책, 고지의무위반, 계약상 무효 등	￭ 보험금 지급 지연기간 ￭ 보험금 지급 지연 건수‧금액 ￭ 보험금 지급 지연율 ￭ 보험금 지급 지연 사유 - 지급사유 조사, 소송 및 분쟁조정 등

(4)  보험금 지급관련 실손보험 표준약관 명확화 (세부 추진과제 2-)

□  (추진 배경)  퇴원시 처방받은 약제비가 실손의료보험의 입원의료비에 해당하는지 통원의료비에 해당하는지 약관상 처리기준이 모호

※  통원비는 1회당 최고 30만원(180일 한도), 입원비는 최고 5천만원 보상

□  (추진 실적)  병의 치료목적으로 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 실손의료보험 표준약관에 명확히 규정(’15.11.30. 개정)하여, 퇴원 약제비 관련 분쟁 방지

※  ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’(’15.8.25. 기보도)

< 참고 > 개정 효과(사례)

◇ A씨는 암수술 후, 퇴원하면서 처방받은 약제비(1,800만원)에 대해 보험금 청구

→ (개정 전) 보험사는 통원의료비에 해당된다고 판단하여 일부(120만원)만 보상

→ (개정 후) 입원의료비에 해당, 전액(1,800만원) 보상

3		보험금 지급의 신속성과 편의성을 제고하였습니다.

(1)  보험계약 가입내역 조회시스템 홍보 및 편의성 제고 (세부 추진과제 3-)

□  (추진 배경)  보험계약자가 전체 보험가입 내역 및 보장범위를 쉽게 확인하기 어려워 보험금 청구를 지연하거나 누락하는 사례 존재

□  (추진 실적)  현재 보험협회 홈페이지에서 조회 가능한 항목* 외에 계약기간, 계약상태(유지, 만기 등)도 조회할 수 있도록 조회 범위 확대

*  회사명, 상품명, 증권번호, 연락처, 계약관계

◦ 또한, 보험협회 조회화면에서 보험사 조회화면*으로 연결되도록 하여, 보험계약자가 보다 쉽게 세부계약사항을 확인하도록 개선(‘16.2월 시행)

*  개선 전에는 각 보험사 홈페이지에 접속한 후, 계약조회 화면을 추가로 찾아야 함

< 참고 > 보험계약 가입내역 조회서비스 개선 내용

구 분	개선 전	개선 후
조회 항목	회사명, 상품명, 증권번호, 연락처, 계약관계	회사명, 상풍명, 증권번호, 연락처, 계약관계, 계약상태, 계약기간
세부내역 조회 방법	각 보험사 홈페이지에 접속한 후, 계약조회 화면을 찾아야 함	각 보험사 계약조회 화면으로 자동 연결

	< 보험협회 계약조회 화면(예) >

□  (향후 계획)  보험계약자에게 발급되는 계약관리 안내장 등에 보험가입내역 조회서비스 안내 문구를 명시(‘16.2분기중 시행 예정)

(2)  보험금 지급지연시 적용 이자율 상향 조정 추진 (세부 추진과제 3-)

□  (추진 배경)  보험금 지급 지연기간과 관계없이 지연이자(예 : 보험계약대출이율)가 동일하여, 보험사가 보험금을 신속하게 지급할 유인 부족

□  (추진 실적)  정당한 사유없이 보험금 지급을 지연하는 경우 지연기간에 따라 지연이자를 최대 8%까지 추가 지급하도록 표준약관을 개정․시행(’16.4.1.)

< 참고 > 보험금 지급 지연기간별 지연이자(예시)

구 분	0 ～ 30일	31 ～ 60일	61 ～ 90일	90일 이후
개정 전	5%	5%	5%	5%
개정 후	5%	9% (= 5% + 4% 추가)	11% (= 5% + 6% 추가)	13% (= 5% + 8% 추가)
* (개정 전) 보험계약대출이율 → (개정 후) 보험계약대출이율 + 가산이자

※  보험금 늑장 지급할수록 높은 ‘지연이자’ 붙여 지급됩니다‘(’15.10.13. 기보도)

Ⅲ. 향후 추진 사항

□  (완료 과제)  추진 완료 과제에 대해서는 해당 개선 사항이 보험금 지급관행으로 착근되도록 지속적으로 모니터링

□  (향후 계획)  현재 추진 중인 과제도 가급적 ’16년 상반기 중에 완료하여, 보험소비자가 개혁의 성과를 체감할 수 있도록 노력

기타 추진 중 과제

□  보험금 지급업무에 대한 평가 및 모니터링 강화

-  보험금 지급정책의 일관성, 내부통제 등 보험금 지급업무 전반을 금년도 RAAS 평가시 반영

□  보험금 지급정책의 일관성 제고

-  보험금 지급방침을 변경(지급 → 미지급)하는 경우 고위 경영진의 승인 의무화 등

□  보험금 청구 인정방식 확대

-  일정 금액 이하 보험금은 원본서류의 스캔이미지 등 사본도 인정

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)