[별지 제11호서식]
기관명
우○○○-○○○ 주소/전화( )○○○-○○○○/ 전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장○○○ 담당자○○○
문서번호: 수신:
제 호 질서유지선 설정 고지서
귀하가 년 월 일, 접수번호 제 호로 신고한 옥외집회(시위·행진)에 대하여 「집회 및 시위에 관한 법률」 제13조에 따라 다음과 같이 질서유지선을 설정하니 준수하여 주시기 바랍니다.
설정구간
형태
귀하가 신고한 옥외집회(시위·행진)를 할 때 위의 질서유지선을 경찰관의 경고에도 불구하고 정당한 이유 없이 상당 시간 침범하거나 손괴·은닉·이동 또는 제거하거나 그 밖의 방법으로 그 효용을 해치는 경우에는 「집회 및 시위에 관한 법률」 제24조제3호에 따라 처벌을 받게 됩니다. 년 월 일 경찰서장(지방경찰청장) [인]
21026-46911일		210㎜×297㎜ [신문용지 54g/㎡(재활용품)]
제 호 수령증 년 월 일 옥외집회(시위·행진)의 질서유지선 설정 고지서를 수령하였습니다. 년 월 일 수령인 성명 (서명 또는 인)