〔별지 제5호 서식〕

【이미징 등 참관 확인서】

201 지원 호 사건과 관련하여 압수(임의제출)된 아래 기재 정보저장매체 등에 대하여 201 . . . : 부터 201 . . . : 까지 에서 이미징 파일 작성 등 과정에 참관하였음을 확인합니다.
정보저장매체 등 목록
번호	소유자 /사용자	저장매체 종류	제조사 ․ 모델명 (S/N)		이미지파일명	해시값
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참관 범위
번호	하드카피 이미징	전자정보 탐색	전자정보 복제․출력		기타 특이 사항 (일부 참관 시 그 사유 등)
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작성일 : 20 . . . 위 확인자(참관인) : (서명)