독립유공자 포상신청서 양식

독립운동가 공적조사서

<제1호 서식>

접 수 번 호				※ 표에는 반드시 한자로, 독립운동 당시 기준으로 기록
독립운동가	*① 본 적 (원 적)		구 동 가 世宗特別自治 御眞 1 번지 시․군 면 리
	*② 주 소 (독립운동당시)		시 구 동 가 忠南 南 御眞 1 번지 도 시․군 면 리
	*③ 성 명		洪 吉 童		④ 생년 월일	1890. 1. 1.		⑤ 사 망 년월일		1930. 7. 1.
	⑥ 호 적 명		홍 길 동		⑦ 성별	남	⑧ 아호			*⑨ 이명	길 섭
	⑩ 경 력		없 음
	⑪ 과 거 포상기록		없 음
	⑫ 공적개요		1918년 3월 ○ ○ 독립운동단체에 가입 활동하였고, 1919년 4월 충남 천안군 ○ ○ 시장에서 만세시위에 참가하였다가 일본경찰에게 체포되어 징역1년을 받았음.
유족	⑬ 주 소		세종특별자치시 달빛로135(아름동)
	⑭ 성 명		홍 규 동 (洪 圭 童)		⑮ 유공자와의 관계		자		직업	무직
위와 같이 독립유공자 공적조사서를 제출합니다. 2016 . 1 . . 제 출 인 홍 규 동 (인) 연락전화번호 010-123-4567 국가보훈처장 귀하

첨부 : 1. 공적서      매

2. 거증자료    매

3. 제적등본 및 가족관계증명서   통(제적등본이 없을 경우에는 족보    매)

4. 독립유공자 또는 유족의 주민등록등본 1통

5. 평생이력서 1부

6. 기타        매

* 기재요령은 뒷면 참조

기  재  요  령

* 표 란은 반드시 독립운동당시의 본적․주소․성명을 기준하여 기록

ㅇ 접수번호 ………	국가보훈처에서 기입

① 본    적 …………	독립운동 당시 원본적을 기입

② 주    소 …………	독립운동 당시의 주요 활동 근거지

③ 성    명 …………	독립운동 당시 통용되었던 이름(한자, 한글)

※ 거증서류에 나타난 성명을 말함

④ 생년월일 …………	출생년월일 기입(사실과 다른 경우 소명자료)

⑤ 사망년월일 ………	유공자가 사망하였을 경우, 사망년월일 기입

(사실과 다른 경우 소명자료)

⑥ 호 적 명 …………	호적에 등재된 성명

⑦ 성    별 …………	독립유공자의 남․여별

⑧ 아    호 …………	독립유공자의 호명

⑨ 이    명 …………	독립운동 당시 통용되지 아니한 호적명이나 또는 사용하던 다른 이름

⑩ 경    력 …………	독립운동 당시 및 광복 후의 주요경력

⑪ 과거의 포상기록 …	독립운동 당시 및 광복 후에 있어서 포상을 받은 연도와 종류

⑫ 공적개요 …………	독립운동의 주요 활동사항을 간략하게 요약 기입(육하원칙)

⑬ 주    소 …………	최근친 유족의 현주소

⑭ 성    명 …………	최근친 유족의 한자 및 한글명을 함께 기록

⑮ 유공자와의 관계 …	독립유공자와 유족과의 관계

직    업 …………	유족의 직업(구체적으로)

연락전화번호 ……	조사서 제출인의 전화번호

※ (1) 유공자가 사망한 경우에는 생년월일과 사망년월일이 명시되어 있는 제적등본

(2) 문헌 및 족보 등 거증자료는 기록물의 겉표지, 내용(면수 명시), 발행년월일 표지를 첨부

독립유공자 평생이력서

(독립유공자 포상용, 광복전후의 주요이력을 모두 기재하여야 함)

유공자명		한 자		한 글	이 명	호 또는 자
		洪 吉 童		홍 길 동	洪 吉 燮	호 : 자 :
생년월일		양 1890. 1. 1.		사망년월일	양 1930. 7. 1.	성별	남ㆍ여
		음			음
원 적		충남 연기군 남면 어진리1
① 본 적		세종특별자치시 어진동1
② 본 적
독립운동 당시의 주된 주소		충남 연기군 남면 어진리1
묘소 소재 여부		①묘소 있음( 소재지 및 형태 : 충남 천안 선산, 매장 ) ②묘소 없음( 사 유 : )
부 터		까 지		활 동 지 ( 거 주 지 )	학력, 경력, 독립운동사항
년	월	년	월
1898	3	1904	2	충남 천안	○ ○ 보통학교 졸업
1904	3	1907	2	“	○ ○ 중학교 졸업
1907	3	1910	2	“	○ ○ 고등학교 졸업
1918	3			“	○ ○ 독립운동단체가입
1919	4			“	3.1 만세운동 참가
1919	4	1920	4	“	○ ○ 형무소에 수감
1920	4	1930	6	“	출옥 후 지병으로 사망

부 터		까 지		활 동 지 ( 거 주 지 )	학력, 경력, 독립운동 사항
년	월	년	월
위에 진술한 이력사항은 사실과 틀림없으며, 만약 기재사항에 허위 또는 사실과 다른 내용이 있을 경우에 발생하는 어떠한 불이익에 대하여도 책임질 것을 서약합니다. 제출인 주소 : 세종특별자치시 달빛로135(아름동) 성명 : 홍 규 동 (서명) 직업 : 무 직 출생년도 : 1925년(만 89세) 유공자와의 관계 : 자 연락전화번호 : 010-123-4567