[별지 제4호서식]

임의동행 동의서

동행일시
동행장소
동행목적
동행대상	성명 : (연령)
담당경찰관	소속: 계급: 성명 :

위 본인은 위 일시 장소에서 위 경찰관으로부터 임의동행을 요구 받으면서 이를 거부할 수 있음은 물론, 언제든지 자유롭게 퇴거할 수 있는 권리를 함께 고지 받았으며, 스스로 임의동행에 동의하였음을 확인합니다.

200    .      .

위 본인   성명                   (인)